Применение методов функциональной диагностики для оценки кардиального риска у пациентов старше 65 лет или с наличием кардиальной патологии при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах

Цель исследования. Оценка значения результатов применения кардиологических функциональных методов обследования для стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах у пациентов старше 65 лет или с наличием кардиальной патологии.

Материалы и методы. В исследование были включены 179 пациентов старше 65 лет или с заболеванием сердца в анамнезе, которым выполнялось плановое абдоминальное хирургическое вмешательство. Медиана возраста составила 70 лет. Во время операции и в течение 30 дней после нее регистрировались кардиальные осложнения: тяжелые (инфаркт миокарда, инсульт, смерть от сердечно-сосудистого заболевания), прочие (приступы стенокардии напряжения, ишемическая динамика сегмента ST на электрокардиограмме – ЭКГ-покоя, пароксизмы фибрилляции / трепетания предсердий). Всем пациентам выполняли базовое обследование – осмотр, анамнез, ЭКГ, анализ крови, оценка функции внешнего дыхания, мониторирование ЭКГ. Дополнительно выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) и эргоспирометрию (ЭСМ).

Результаты. У 30 (16,8 %) больных выявлены различные ССО: 6 (3,4 %) фатальных инфарктов миокарда, 2 (1,1 %) фатальных инсульта; 3 (1,7 %) случая внезапной сердечной смерти, у 4 (2,2 %) пациентов зарегистрированы приступы стенокардии, у 7 (3,9 %) – динамика ЭКГ ишемического характера, у 11 (6,1 %) развились эпизоды фибрилляции или трепетания предсердий. С развитием ССО ассоциировались наличие хронической обструктивной болезни легких, вмешательство на толстой кишке, уровень гемоглобина крови <100 г / л, креатинин сыворотки >103 мкмоль / л, наличие любых патологических изменений ЭКГ покоя; по данным ЭхоКГ – VTI (интеграл линейной скорости) в выносящем тракте левого желудочка (ЛЖ) <21,5 см, объем левого предсердия >57 мл, глобальная деформация миокарда ЛЖ менее 18 %, прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 1-й минуте нагрузочного теста >27 %, пиковое потребление кислорода при ЭСМ <15,8 мл / кг / мин. Оптимальный план предоперационного обследования у мужчин заключается в выполнении базовой модели, а для женщин целесообразно совмещать базовое обследование с выполнением ЭСМ или с оценкой степени деформации миокарда по методике speckle-tracking при ЭхоКГ.

Заключение. Риск развития периоперационных ССО при плановых абдоминальных операциях у пациентов старше 65 лет или с заболеванием сердца в анамнезе относительно высок – 16,8 %. При оценке риска, связанного с операцией, целесообразно дополнительно проводить ЭхоКГ с оценкой VTI в выносящем тракте ЛЖ и показателей деформации миокарда, а также ЭСМ с определением прироста ЧСС на 1-й минуте теста и пикового потребления кислорода.

1. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ESC / ESA. Eur Heart J 2014;5:2383–2431. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu282

2. Poldermans D., Bax J. J., Boersma E. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;30 (22):2769–2812. DOI: 10.1097/EJA.0b013e328334c017

3. Older P., Smith R., Courtney P., Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest 1993;104:701–704. DOI: 10.1378/chest.104.3.701

4. Brunelli R., Refai M., Salati M. et al. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exercise test improves risk stratification in candidates to major lung resection. Chest 2009;135:1260–1267. DOI: 10.1378/chest.08–2059

5. Forshaw M. J., Strauss D. C., Davies A. R. et al. Is cardiopulmonary exercise testing a useful test before oesphagectomy. Annals of Thoracic Surgery 2008;85:294–309. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.05.062

6. You-sheng M., Jie H. E. Cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of high risk patients with lung cancer. Chinese Medical J 2010;123 (21):3089–3094. DOI: 10.1186/1939-4551-8-S1-A22

7. Rohde L. E., Polanczyk C. A., Goldman L. et al. Usefulness of transthoracic echocardiography as a tool for risk stratification of patients undergoing major noncardiac surgery. Am J Cardiol 2001;87 (5):505–514. PubMed: 11230829

8. Landesberg G., Mosseri M., PRO: Preoperative Coronary Revascularization in High-Risk Patients Undergoing Vascular Surgery. Anesth Analg 2008;106:759–763. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl523

9. Biteker M., Duman D., Tekkesin A. I. Predictive value of preoperative electrocardiography for perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Clin Cardiol 2012;35:494–499. DOI: 10.1002/clc.21003

10. Prentis J. M., Manas D. M. D. Submaximal Cardiopulmonary Exercise Testing Predicts 90-Day Survival After Liver Transplantation. Liver transplantation 2012;18:152–159. DOI: 10.1002/lt.22426

11. Nagamatsu Y., Shima I., Yamana H. et al. Preoperative evaluation of cardiopulmonary reserve with the use of expired gas analysis during exercise testing in patients with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001;121:1064–1072. DOI: 10.1067/mtc.2001.113596

12. Syrkin A. L., Aksel’rod A. S., Novikova N. A. et al. Rukovodstvo po funkcional’noj diagnostike (nauchno-prakticheskoe posobie). M: Zolotoj standart. 2009; 442 s. Russian (Сыркин А. Л., Аксельрод А. С., Новикова Н. А. и др. Руководство по функциональной диагностике (научно-практическое пособие). М: Золотой стандарт, 2009; 442 с.)

13. Steen Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antii Saraste еt al. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ESC / ESA. European Heart Journal 2014;35:2383– 2431. DOI: 10.12968/hmed.2017.78.6.327

14. Cho D. H., Park S. M., Kim M. N. et al. Presence of preoperative diastolic dysfunction predicts postoperative pulmonary edema and cardiovascular complications in patients undergoing noncardiac surgery. Echocardiography 2014;31 (1):42–51. DOI: 10.1111/echo.12285

15. Prognozirovanie i profilaktika kardial’nyh oslozhnenij vneserdechnyh hirurgicheskih vmeshatel’stv. Nacional’nye rekomendacii. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika 2011;6: prilozhenie 3. Russian (Прогнозирование и профилактика кардиаль-ных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;6: приложение 3.)

16. Chapman C. B., Ewer S. M., Kelly A. F. et al. Classification of Left Ventricular Diastolic Function Using American Society of Echocardio graphy Guidelines: Agreement among Echocardio graphers. Echocardiography 2013;30 (9):1022–1031. DOI: 10.1111/echo.12185

17. Lang R. M., Badano L. P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28 (1):183–193. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003

18. Voigt J. U., Pedrizzetti G., Lysyansky P. et al. Definitions for a Common Standard for 2D SpeckleTracking Echocardiography. Consensus document of the EACVI / ASE / Industry Task Force to Standardize Deformation Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;17:12–27. DOI: 10.1093/ehjci/jeu184

19. Yingchoncharoen T., Agarwal S., Popović Z. B., Marwick T. H. Normal ranges of left ventricular strain: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr 2013;26 (2):185–191. DOI: 10.1016/j.echo.2012.10.008