Определение C-реактивного белка при внебольничной пневмонии на фоне хронической сердечной недостаточности как критерий назначения антибактериальной терапии

Цель. Доказать, что алгоритм назначения системной антибактериальной терапии (АБТ) у пациентов с предполагаемой внебольничной пневмонией (ВП) и сопутствующей ХСН, основанный на дополнительном определении уровня С-реактивного белка (С-РБ) в сыворотке крови, не влияет на исходы заболевания.

Материалы и методы. Открытое одноцентровое рандомизированное проспективное исследование не меньшей эффективности включало 160 взрослых пациентов с доказанной ХСН II–IV ФК, госпитализированных с предварительным диагнозом нетяжелой ВП. Больные были рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы: 1 – с дополнительным определением уровня С-РБ (n=80), 2 – с использованием рутинных методов диагностики (n=80). Системная АБТ в группе 1 назначалась только при сывороточной концентрации С-РБ >28,5 мг / л (пороговый уровень биомаркера, рассчитанный на предшествующем этапе исследования), группа 2 получала стандартное лечение. Проверка гипотезы не меньшей эффективности предложенного алгоритма по сравнению с общепринятым проводилась по доле пациентов, достигших клинического успеха на 12–14 день лечения (первичная конечная точка). Граница не меньшей эффективности была принята равной δ=–13,5 %. Дополнительно оценивались вторичные конечные точки: ранняя клиническая эффективность терапии на 3–5 день, ранние неблагоприятные исходы в стационаре (развитие осложнений, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), смерть), смерть или повторная госпитализация по поводу рецидива ВП / декомпенсации ХСН на 28 день, летальность на 90, 180 день. Межгрупповые различия по данным показателям, а также по всем остальным параметрам рассчитывались с использованием стандартных статистических методов.

Результаты. Первичной конечной точки достигли 76 больных в каждой группе. Системную АБТ в группе 1 получал 51 (67,1 %) пациент, а в группе 2–76 (100 %), p<0,05. Группы 1 и 2 оказались сопоставимы (p>0,05) по всем конечным точкам исследования: клинический успех – 70 (92,1 %) и 69 (90,8 %), Δ=1,3 % (односторонний 97,5 % ДИ: – 8,25 % для границы не меньшей эффективности δ=–13,5 %); ранняя клиническая эффективность – 66 (86,8 %) и 68 (89,5 %); перевод в ОРИТ – 1 (1,3 %) и 1 (1,3 %); развитие осложнений – 20 (26,3 %) и 22 (28,9 %); повторная госпитализация – 5 (6,6 %) и 6 (7,9 %); летальность в стационаре – 2 (2,6 %) и 1 (1,3 %), на 28 день – 3 (3,9 %) и 2 (2,6 %), на 90 день – 5 (6,6 %) и 4 (5,3 %), на 180 день – 8 (10,5 %) и 9 (11,8 %) случаев соответственно

Заключение. У пациентов с ХСН и предполагаемым диагнозом нетяжелой ВП дополнительное определение сывороточного С-РБ для решения вопроса о необходимости системной АБТ не ухудшало исходы и прогноз заболевания, однако позволяло существенно снизить частоту назначения антимикробных препаратов.

1. Gau J-T, Acharya U, Khan S, Heh V, Mody L, Kao T-C. Pharmacotherapy and the risk for community-acquired pneumonia. BMC Geriatrics. 2010;10(1). DOI: 10.1186/1471-2318-10-45

2. Bobylev A. A., Rachina S. A., Avdeev S. N., Mladov V. V. Prospects for the use of biomarkers for the diagnosis of community-acquired pneumonia background chronic heart failure. Clinical pharmacology and therapy. 2018;27(3):16–25. [Russian: Бобылев А. А., Рачина С. А., Авдеев С. Н., Младов В. В. Перспективы применения биомаркеров для диагностики внебольничной пневмонии на фоне хронической сердечной недостаточности. Клиническая фармакология и терапия. 2018;27(3):16-25]

3. Wenzel RP. The Antibiotic Pipeline — Challenges, Costs, and Values. New England Journal of Medicine. 2004;351(6):523–6. DOI: 10.1056/NEJMp048093

4. Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina M, Batham S, Barer MR et al. Procalcitonin and C-Reactive Protein in Hospitalized Adult Patients with Community-Acquired Pneumonia or Exacerbation of Asthma or COPD. Chest. 2011;139(6):1410–8. DOI: 10.1378/chest.10-1747

5. Brown JS. Biomarkers and community-acquired pneumonia. Thorax. 2009;64(7):556–8. DOI: 10.1136/thx.2008.110254

6. Müller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases. 2007;7(1):10. DOI: 10.1186/1471-2334-7-10

7. Kang YA, Kwon S-Y, Yoon HI, Lee JH, Lee C-T. Role of C-Reactive Protein and Procalcitonin in Differentiation of Tuberculosis from Bacterial Community Acquired Pneumonia. The Korean Journal of Internal Medicine. 2009;24(4):337–42. DOI: 10.3904/kjim.2009.24.4.337

8. Lee YJ, Lee J, Park YS, Lee S-M, Yim J-J, Yoo C-G et al. Predictors of Cardiogenic and Non-Cardiogenic Causes in Cases with Bilateral Chest Infiltrates. Tuberculosis and Respiratory Diseases. 2013;74(1):15–22. DOI: 10.4046/trd.2013.74.1.15

9. Stolz D, Christ-Crain M, Gencay MM, Bingisser R, Huber PR, Müller B et al. Diagnostic value of signs, symptoms and laboratory values in lower respiratory tract infection. Swiss Medical Weekly. 2006;136(27–28):434–40. DOI: 2006/27/smw-11271

10. Steurer J, Held U, Spaar A, Bausch B, Zoller M, Hunziker R et al. A decision aid to rule out pneumonia and reduce unnecessary prescriptions of antibiotics in primary care patients with cough and fever. BMC Medicine. 2011;9(1):56. DOI: 10.1186/1741-7015-9-56

11. Mareev V. Yu., Fomin I. V., Ageev F. T., Begrambekova Yu. L., Vasyuk Yu. A., Garganeeva A. A. et al. Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment. Kardiologiia. 2018;58(S6):8–164. [Russian: Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Беграмбекова Ю. Л., Васюк Ю. А., Гарганеева А. А. и др. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(S6):8-164]. DOI: 10.18087/cardio.2475

12. Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S., Tyurin A. E., Rachina S. A. Community-acquired pneumonia in adults: practical recommendations for diagnosis, treatment and prevention (Manual for doctors). Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2010;12(3):186–225. [Russian: Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Тюрин А. Е., Рачина С. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010;12(3):186-225]

13. Kanwar M, Brar N, Khatib R, Fakih MG. Misdiagnosis of Community- Acquired Pneumonia and Inappropriate Utilization of Antibiotics. Chest. 2007;131(6):1865–9. DOI: 10.1378/chest.07-0164

14. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: Epidemiology, microbiology, and outcomes. The American Journal of Medicine. 2004;117(5):305–11. DOI: 10.1016/j.amjmed.2004.03.029

15. Falk G, Fahey T. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice. 2008;26(1):10–21. DOI: 10.1093/fampra/cmn095

16. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I et al. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections: The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302(10):1059–66. DOI: 10.1001/jama.2009.1297

17. Kristoffersen KB, Søgaard OS, Wejse C, Black FT, Greve T, Tarp B et al. Antibiotic treatment interruption of suspected lower respiratory tract infections based on a single procalcitonin measurement at hospital admission—a randomized trial. Clinical Microbiology and Infection. 2009;15(5):481–7. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2009.02709.x

18. Castro-Guardiola null, Armengou-Arxé null, Viejo-Rodríguez null, Peñarroja-Matutano null, Garcia-Bragado null. Differential diagnosis between community-acquired pneumonia and non-pneumonia diseases of the chest in the emergency ward. European Journal of Internal Medicine. 2000;11(6):334–9. PMID: 11113658

19. Maisel A, Neath S-X, Landsberg J, Mueller C, Nowak RM, Peacock WF et al. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. European Journal of Heart Failure. 2012;14(3):278–86. DOI: 10.1093/eurjhf/hfr177

20. Ruiz-González A, Falguera M, Porcel JM, Martínez-Alonso M, Cabezas P, Geijo P et al. C-reactive protein for discriminating treatment failure from slow responding pneumonia. European Journal of Internal Medicine. 2010;21(6):548–52. DOI: 10.1016/j.ejim.2010.09.006

21. Menendez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63(5):447–52. DOI: 10.1136/thx.2007.086785