Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 63, № 1 (2023)
Скачать выпуск PDF

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ 

3-11 570
Аннотация

За последние 20 лет произошли существенные изменения всех аспектов инфекционного эндокардита (ИЭ) – эволюция факторов риска, модернизация методов диагностики, лечебных и профилактических подходов. Глобальные тенденции характеризуются ростом заболеваемости ИЭ среди лиц старше 65 лет и употребляющих внутривенные психоактивные препараты. Эпидемиологический тренд представлен уменьшением роли хронической ревматической болезни сердца и врожденных пороков сердца, увеличением доли ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи, протезированием клапанов и установкой внутрисердечных устройств, а также ростом вклада Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. в этиологии ИЭ. Важное значение приобретают дополнительные визуализирующие методы (позитронно-эмиссионная томография с флудезоксиглюкозой (18F-ФДГ ПЭТ/КТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ) с меченными лейкоцитами) и модернизация алгоритма этиологической диагностики для определения истинного возбудителя (иммунохимические, полимеразная цепная реакция, секвенирование). Пандемия COVID-19 также внесла негативный вклад в эпидемиологию ИЭ. Обозначились новые перспективы лечения: бактериофаги, лизины, пероральные режимы антибактериальной терапии, малоинвазивные хирургические стратегии (чрескожная механическая аспирация), эндоваскулярная механическая эмболэктомия. Отмечается низкая приверженность врачей к клиническим рекомендациям (КР), что влияет на высокую частоту неблагоприятных исходов ИЭ, в то время как простое соблюдение КР с повышением роли хирургического лечения увеличивает выживаемость в два раза. Решающую роль для благоприятного прогноза динамично меняющегося ИЭ имеет методичное следование КР, своевременная профилактика и внедрение в практику «Команды эндокардита». В статье представлены собственные данные, подтверждающие тренды эволюции современного ИЭ.

 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

12-20 172
Аннотация

Цель    Оценка динамики традиционных факторов риска (ФР) при проведении программ кардиореабилитации (КР) с дистанционной поддержкой у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) после катетерной абляции (КА).

Материал и методы  Отсутствие контроля развития ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) служит предиктором рецидива ФП после КА, развития осложнений и снижения продолжительности жизни пациентов. Телемедицинские программы КР могут улучшить контроль ФР и повысить эффективность КА. В рандомизированное контролируемое клиническое исследование с тремя параллельными группами были включены 135 пациентов в возрасте от 35 до 79 лет. В 1‑й и 2‑й группах проведены программы КР с дистанционной поддержкой, включающие однократное персональное консультирование в отношении заболевания, достижения контроля всех имеющихся у пациента ФР и дистанционной поддержки в течение 3 мес (1‑я группа – по телефону, 2‑я группа – по электронной почте). Участники 3‑й группы получали стандартные рекомендации. Массу тела, артериальное давление (АД), концентрацию липидов в крови, статус курения, физическую активность (ФА) по данным опросника IPAQ определяли исходно и через 12 мес после КА.

Результаты   В обеих группах вмешательства через 12 мес отмечена положительная динамика ряда ФР: индекс массы тела снизился на 3,6 % в 1‑й группе (р=0,01) и на 2,3 % во 2‑й группе (р=0,002) против 0 в контрольной группе, систолическое АД снизилось на 7,1 % (p<0,001) и 1,5 % (p=0,003) в 1‑й и 2‑й группах (против повышения на 3,3 % в 3‑й группе), концентрация общего холестерина снизилась на 9,4 % (p<0,001) и 6,3 % (p=0,003) соответственно (против 0 в 3‑й группе), количество метаболических эквивалентов (МЕТ), потраченных на ходьбу, увеличилось на 55,0 % (р=0,014), 75,0 % (р=0,001) и 1,4 % в 1, 2 и 3‑й группах соответственно. Достоверных различий между группами по частоте рецидивов ФП, повторных КА и госпитализаций не установлено.

Заключение     Программы КР с дистанционной поддержкой обеспечивают улучшение контроля АД, массы тела, уровня холестерина в крови и ФА у пациентов с ФП, перенесших КА, по результатам годичного наблюдения.

 

21-28 124
Аннотация

Цель    Изучить нозологическую структуру кардиальной мужской смертности в пятилетних возрастных группах (15–85+) и вклад кардиальных причин в смертность от всех причин в 2020 г.; обсудить корректность статистического учета причин смерти от кардиальных причин.

Материал и методы  Источник данных – Центр демографических исследований Российской экономической школы http://demogr.nes.ru / index.php / ru / demogr_indicat / agreement. Отобраны показатели смертности от всех причин, причин класса болезней системы кровообращения (БСК) согласно Международной классификации болезней 10‑го пересмотра – МКБ-10 (класс IX, коды I00–I99) и кардиологических причин смерти (коды I00–I40, I70, I67.4, Q20–28) в пятилетних возрастных группах.

Результаты   Доли БСК и кардиальных причин в мужской смертности от всех причин в возрастных группах до 30 лет почти идентичны. Затем доля смертей от кардиальных причин остается почти неизменной (30–34 %) в отличие от быстрого роста доли БСК (до 51 % – максимум 75–79 лет). До возраста 45 лет более 50 % кардиальных смертей обусловлено пороками и кардиомиопатиями и более 25 % – острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС), в более старших возрастных группах их процентный вклад снижается, но смертность увеличивается. В возрастных группах моложе 50 лет смертность от «Других форм острой ИБС» (коды МКБ I20, I24.1–9 учитываются одной строкой) выше смертности от инфаркта миокарда (ИМ), после 50 лет показатели смертности от ИМ становятся более высокими. Совместная доля 2 групп в смертности от кардиальных причин максимальна в возрасте 20–24 года – 31 %, затем снижается до минимума 9 % в возрасте 85+. С увеличением возраста быстро растут смертность и доля хронических форм ИБС (более 50 % которых не имеют четких критериев диагностики и смерти), артериальной гипертензии, «Дегенерации миокарда» (код по МКБ I51.5) и «Легочного сердца и нарушения легочного кровообращения» (коды МКБ I26–I28). Существующие подходы к учету причин смерти не позволяют оценивать вклад и показатели смертности от ряда кардиологических заболеваний.

Заключение     Программы снижения смертности должны обеспечивать более точный учет причин смерти и учитывать возрастные особенности нозологической структуры смертности от кардиальных причин.

29-35 178
Аннотация

Цель    Оценка частоты и особенностей тромбоза ушка левого предсердия (УЛП) у больных с персистирующей неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших COVID-19.

Материал и методы  Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) перед планируемым восстановлением синусового ритма выполнена 469 пациентам с персистирующей неклапанной ФП (57,4 % мужчин, средний возраст 64,0 [58,0; 70,0] года), у 131 (27,9 %) из которых последний эпизод аритмии развился на фоне коронавирусной инфекции. Время, прошедшее от заболевания COVID-19 до выполнения ЧП-ЭхоКГ, в среднем составило 145 [62; 303] дней. Все больные в течение не менее 3 нед до исследования получали адекватную антикоагулянтную терапию, в большинстве случаев прямыми пероральными антикоагулянтами.

Результаты   Тромб в УЛП выявлен у 20 (5,9 %) пациентов, не болевших коронавирусной инфекцией, и у 19 (14,5 %) пациентов, перенесших COVID-19 (р=0,0045). Из 19 тромбов, выявленных у перенесших COVID-19 больных, 18 (94,7 %) были пристеночными, в то время как у не болевших COVID-19 пациентов выявлено лишь 5 (25,0 %) таких тромбов (p<0,0001). В отсутствие тромба в УЛП скорость изгнания крови из него равнялась в среднем 32,0 [25,0; 40,0] см / с, при наличии пристеночного тромба – 25,0 [20,0; 32,3] см / с, а при наличии типичного тромба – 17,0 [13,5; 20,0] см / с (р<0,0001). Анализ Каплана–Майера показал, что медиана времени растворения пристеночных тромбов составляет 35,0 (95 % доверительный интервал – ДИ 24,0–55,0) дня, а типичных тромбов – 69,0 (95 % ДИ 41,0–180,0) дня (р=0,0018).

Заключение     У больных с персистирующей ФП, перенесших COVID-19, тромбоз УЛП выявляется в 2,5 раза чаще и в большинстве случаев носит пристеночный характер. Пристеночные тромбы, в отличие от типичных, не ассоциируются с выраженным снижением скорости изгнания крови из УЛП и на фоне адекватной антикоагулянтной терапии растворяются в 2 раза быстрее типичных.

 

36-41 159
Аннотация

Цель    Выявить клинические, лабораторные и ангиографические предикторы развития массивного коронарного тромбоза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Материал и методы    В проспективное одноцентровое исследование были включены 137 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) (средний возраст 66,5±13,2 лет). Среди исследуемых пациентов в группе массивного коронарного тромбоза было 59 пациентов, в группе незначительного коронарного тромбоза – 78 пациентов. С целью идентификации предикторов развития массивного коронарного тромбоза были проанализированы анамнестические данные пациентов, клинический, биохимический анализы крови, а также данные коагулограммы и ангио­графии. Выполнялось построение предсказательной модели с помощью метода бинарной логистической регрессии, с последующим поиском оптимального значения прогностической функции с помощью ROC-анализа.
Результаты    В исследовании продемонстрирована статистически значимая роль содержания общего билирубина, тромбоцитов, протромбинового отношения (ПТО), активированного частичного тромбмопластинового времени (АЧТВ) и наличия нижнего инфаркта миокарда в прогнозировании массивного коронарного тромбоза при ИМпST. Чувствительность модели составила 71,2 %, специфичность 75,6 %, общая диагностическая эффективность – 73,7 %.
Заключение    Предсказательная модель развития массивного коронарного тромбоза при ИМпST на основе лабораторных и инструментальных данных позволяет до выполнения коронарографии потенциально определить выраженность тромботической нагрузки инфаркт-ответственной коронарной артерии, и определить оптимальную тактику чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИМпST, что дает возможность снизить вероятность дистальной эмболизации фрагментами разрушенного тромба и позволит улучшить прогноз пациентов с ИМпST как в госпитальном, так и в отсроченном периоде. Согласно результатам данного исследования модель прогноза массивного коронарного тромбоза при ИМпST на основе таких показателей, как количество тромбоцитов, ПТО, АЧТВ, концентрация общего билирубина, наличие нижнего инфаркта миокарда, обеспечивает точность предсказаний в 73,7 %. Независимыми предикторами массивного коронарного тромбоза является нижний инфаркт миокарда и уровень общего билирубина.

 

42-47 197
Аннотация

Цель    Изучение внутрисердечной гемодинамики у здоровых мужчин в положении лежа на спине и в прон-позиции (на животе).

Материал и методы  В исследование с применением эхокардиографии были включены 14 практически здоровых мужчин, средний возраст 38 лет.

Результаты   Установлено, что в прон-позиции изменяются конфигурация и положение сердца в грудной полости, увеличивается на 7,3 % частота сердечных сокращений и уменьшается на 13,7 % скорость трансаортального кровотока. В то же время увеличиваются скорости гемодинамики раннего и позднего диастолического кровенаполнения правого желудочка и систолического потока крови в легочной артерии на 31,7, 11,4 и 5,6 % соответственно. Выявлено уменьшение на 7 % скорости и на 14,2 % градиента давления регургитации на интактном трикуспидальном клапане.

Заключение     Таким образом, в прон-позиции пространственное изменение расположения сердца и его структур влияет на скорости внутрисердечного кровотока, что при длительной прон-позиции может инициировать развитие сердечной недостаточности.

 

48-53 79
Аннотация

Цель    Целью данного исследования было изучение взаимосвязи между параметрами левого предсердия (ЛП) и вариабельностью артериального давления (ВАД) при амбулаторном измерении у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ).
Материал и методы    Проведено одноцентровое проспективное исследование с включением 187 пациентов с СНсФВ. Из исследования были исключены 18 пациентов с неудовлетворительным качеством изображения. ВАД оценивали с помощью 24-часового амбулаторного мониторирования артериального давления (АД). Для оценки вариабельности рассчитывали стандартное отклонение систолического АД (САД-SD). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от медианы САД-SD (10,5 мм рт. ст.).
Результаты    Всего было обследовано 169 пациентов с СНсФВ (69,2% женщин; средний возраст 69,2 ± 11 лет). У 98 пациентов (57,9%) САД-SD было выше 10,5 мм рт.ст. Пациенты с более высоким САД-SD имели значительно более высокую жесткость левого предсердия (LASt) и более низкое общее продольное растяжение предсердия в резервуарной фазе (LASr), чем пациенты с низким САД-SD. LASt коррелировал с 24-часовым САД-SD как у пациентов с синусовым ритмом (r = 0,35, p = 0,015), так и у пациентов с фибрилляцией предсердий (r = 0,32, p = 0,005). Выявлены статистически значимые корреляционные связи между ночными САД-SD и LASr (r = -0,23, p = 0,045) при СНсФВ с синусовым ритмом. Для всех пациентов с СНсФВ множественный регрессионный анализ показал, что 24-часовое САД-SD коррелировало с LASt (коэфиициент = 0,40, 95% ДИ = 0,52–5,25, P = 0,017).
Выводы    Высокая вариабельность артериального давления связана с нарушением функции левого предсердия, особенно показателями LASt и LASr. Это исследование может явиться предпосылкой для проведения более крупных многоцентровых исследований по оценке влияния на исходы при СНсФВ.

 

54-59 72
Аннотация

Цель    Основная цель исследования состояла в том, чтобы установить частоту отдаленных рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) в популяции пациентов, перенесших плановую электрическую кардиоверсию. Вторичные цели включали оценку успешности процедуры электрической кардиоверсии, клинические предикторы долгосрочного сохранения синусового ритма (СР) и госпитализаций, связанных с ФП.
Материал и методы    Проведено ретроспективное когортное исследование. Последовательно были включены пациенты (n = 316), перенесшие плановую электрическую кардиоверсию.
Результаты    Успешное восстановление СР достигнуто у 266 (84%) пациентов. 224 (84%) пациента наблюдались в последующем в течение среднего периода 3,5 года (межквартильный интервал 2,7–4,3). У большинства пациентов (150 (67%)) рецидивы ФП/трепетания регистрировались в среднем через 240 дней. Клинические предикторы рецидива ФП включали наличие ФП в анамнезе (ОР 0,63, p=0,038) и дилатацию левого предсердия (ОР 4,13, p=0,048). Поддержание СР было связано с меньшим количеством незапланированных госпитализаций по поводу ФП (ОР 3,25, p<0,01).
Заключение    Электрическая кардиоверсия характеризовалась высокой эффективностью в восстановлении синусового ритма во время процедуры. Однако долгосрочная частота рецидивов ФП была высокой, а рецидивы ФП были связаны с увеличением числа госпитализаций. Эти результаты подчеркивают важность клинической бдительности и мультимодального лечения как части комплексной и эффективной стратегии контроля ритма.

ОБЗОРЫ 

60-67 372
Аннотация

В обзорно-аналитической статье, посвященной анализу крупных мировых исследований, касающихся диагностике ишемической болезни сердца, приводятся данные о роли радионуклидных методов в оценке перфузии и преходящей ишемии миокарда. На основе этих данных предлагается комплексный инструментальный подход к выбору тактики ведения и оценке прогноза у пациентов с предполагаемой или установленной ишемической болезнью сердца.

 

68-72 210
Аннотация

Последние годы отмечены рядом научных публикаций, указывающих на высокую частоту признаков воспаления миокарда у лиц с подтвержденной аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ). Представляется клинический случай с типичными фенотипическими проявлениями АКПЖ в сочетании с морфометрическими признаками подострого миокардита. В отделение неотложной помощи обратился мужчина 66 лет с признаками аритмогенного шока, вызванного желудочковой тахикардией. В ходе обследования выявлены электрокардиографические признаки АКПЖ, визуализационные признаки дилатации, повышенной трабекулярности и фиброза стенки правого желудочка. При эндомиокардиальной биопсии стенки правого желудочка были обнаружены дегенеративные изменения кардиомиоцитов с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и участками грануляционной ткани. Новые факты, свидетельствующие о воспалительных изменениях миокарда, по-прежнему потребуют уточнения и пересмотра позиций экспертных соглашений по диагностике и лечению АКПЖ.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)