Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 62, № 4 (2022)
Скачать выпуск PDF

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ 

3-11 797
Аннотация

Несмотря на то что кардиореабилитация (КР) имеет класс показаний IA в международных и национальных рекомендациях как вмешательство, эффективность которого в отношении снижения сердечно-сосудистой и общей смертности у различных категорий кардиологических пациентов доказана, это одна из самых недостаточно используемых современных технологий лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями во всем мире. В статье представлены состояние проблемы КР в эпоху высокотехнологичных методов лечения сердечно-сосудистой патологии, частота использования КР в разных странах мира, традиционно используемые и новые методологические подходы, включая телемедицинские технологии, клинические и прогностические эффекты КР у разных категорий пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

12-19 568
Аннотация

Цель    Изучить реальную распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в репрезентативной выборке в Европейской части Российской Федерации, описать характеристики пациентов, имеющих ФП, и частоту приема антикоагулянтной терапии.
Материал и методы    Использованы данные среза 2017 года эпидемиологического исследования ЭПОХА. Сбор данных проводился в 8 субъектах РФ, размер выборки составил 11 453 человека. В выборку включались все согласившиеся на участие респонденты в возрасте старше 10 лет. Статистическая обработка материала проводилась в системе для статистического анализа данных R.
Результаты    Распространенность ФП в репрезентативной выборке Европейской части РФ составила 2,04 %. С возрастом распространенность ФП увеличивается и достигает максимального показателя в возрастной группе от 80 до 89 лет – 9,6 %. Распространенность ФП у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин. При стандартизации по возрасту распространенность ФП составила 18,95 и 21,33 на 1000 человек среди мужчин и женщин соответственно. Распространенность ФП увеличивалась при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета, а также при увеличении числа коморбидных заболеваний у одного пациента, достигая 70,3  и 60,0 % у пациентов с 4 и 5 коморбидными заболеваниями соответственно. Пациенты с ФП имели большее число коморбидных состояний и больше баллов по шкале CHA2DS2VASc (5,0 против 2,0, p<0,001) по сравнению с пациентами с ССЗ без ФП. Только 22,6 % пациентов принимали антикоагулянты при наличии ССЗ и ФП. Среди пациентов с абсолютными показаниями к приему антикоагулянтов только 23,9 % респондентов получали терапию антикоагулянтами.
Заключение    Распространенность ФП в Европейской части РФ составляет 2,04 %, увеличивается с возрастом, а также у пациентов с коморбидными ССЗ и сахарным диабетом. Среди всех больных с ФП большинство (93,2 %) требуют обязательного применения пероральных антикоагулянтов.

 

20-29 458
Аннотация

Цель    Оценка влияния кардиомониторинга на общую выживаемость больных с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), находящихся на таргетной терапии ибрутинибом.

Материал и методы  Выживаемость онкологических больных зависит не только от эффективности проводимой противоопухолевой терапии. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и возникающие кардиотоксические эффекты противоопухолевого лечения могут существенно ухудшить качество и сократить продолжительность жизни таких пациентов. Проблема необходимости регулярного кардиологического наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями остается нерешенной. Проведено проспективное 5‑летнее исследование, включавшее кардиологическое наблюдение больных ХЛЛ, получавших постоянную таргетную терапию ибрутинибом, побочным эффектором которого являются фибрилляция предсердий (ФП) и артериальная гипертензия (АГ). В исследование включены 217 пациентов, в возрасте 66,0 [32,0; 91,0] года, из них 144 мужчины в возрасте 66,0 [32,0; 91,0] года и 83 женщины в возрасте 65,0 [39,0; 83,0] года. Всем пациентам в динамике выполняли электрокардиографию и эхокардиографию, оценку коморбидности с помощью индекса Чарлсон, оценку хрупкости с помощью опросника Geriatric 8­­, Гронингенского Индекса хрупкости (Groningen Frailty Index). В группе активного кардиомониторинга (n=89), кроме стандартного обследования, каждую неделю дистанционно с помощью мессенджеров проводились активное врачебное мониторирование симптоматики и самочувствия пациента, оценка показателей артериального давления (АД) и пульса, контроль принимаемых кардиопротективных препаратов, при необходимости коррекция терапии, вызов пациентов на осмотр и дополнительное обследование. Остальные 128 пациентов были обследованы в динамике, но не поддерживали дистанционный контроль с помощью мессенджеров, составляя группу стандартного наблюдения.

Результаты   Исследована общая выживаемость больных с ХЛЛ, находящихся на постоянной таргетной терапии ибрутинибом, в зависимости от варианта кардиомониторинга. Возраст больных в группе активного кардиомониторинга и стандартного наблюдения не различался, составив 66,0 [60,0; 70,0] и 66,0 [59,0; 74,0] года соответственно. В группе активного кардиомониторинга мужчин было несколько больше, чем в группе стандартного наблюдения (68,8 и 53,9 % соответственно; р=0,026). В начале исследования группы не различались по количеству линий предлеченности, результатам оценочных тестов хрупкости (опросника Geriatric 8, Гронингенского Индекса хрупкости – Groningen Frailty Index) и коморбидности (индекс Чарлсон), показателям эхокардиографии. В группе активного кардиомониторинга было больше пациентов с АГ (р<0,0001) и ФП (р<0,0001), получающих антикоагулянты (р<0,0001), и сопоставимое число больных с ишемической болезнью сердца. В группе активного кардиомониторинга устойчивого уровня целевых уровней АД достигли у 70 (90,9 %) из 77 пациентов с ХЛЛ и АГ, в отличие от группы стандартного наблюдения – 26 (39,9 %) из 66 (р<0,0001), независимо от того, возникло ли повышенное АД до лечения ибрутинибом или на его фоне. В этой группе было значительно больше выявлено пациентов, потребовавших кардиохирургического вмешательства (стентирование коронарных артерий, установка электрокардиостимулятора) – 12, против 0 в группе стандартного наблюдения (р=0,0004). Общая 5‑летняя выживаемость была статистически значимо выше у пациентов, находившихся на активном кардиомониторинге, и у мужчин (р<0,0001), и у женщин (р<0,0001) с ХЛЛ, в том числе у пациентов старше 70 лет (р=0,0004), а также у больных ХЛЛ с медианой предшествовавших линий терапии, равной 1 (р<0,0001), и у пациентов с медианой числа линий химиотерапии, равной 4 (р<0,0001), у больных с генетическими аномалиями (р=0,004), имеющих предлеченность флударабином и / или антрациклинами (р<0,0001). Анализ, проведенный с помощью регрессии Кокса, показал, что самым сильным предиктором выживаемости оказалось достижение устойчивого целевого АД у больных ХЛЛ с АГ, достигнутый при постоянном кардиомониторинге этих пациентов. Несмотря на более выраженную кардиальную коморбидность, больные с ХЛЛ, находившиеся на активном кардиомониторинге, продемонстрировали лучшую выживаемость по сравнению пациентами стандартного кардиологического наблюдения. Так, средняя продолжительность жизни умерших больных ХЛЛ, получавших лечение в условиях кардиомониторинга, была 36,1 мес, в то время как у тех, кто был на стандартном наблюдении, – 17,5 мес (р<0,0001).

Заключение     Продемонстрировано прогностическое значение постоянного участия кардиолога в ведении онкогематологических больных. Пациенты с ХЛЛ, находящиеся на активном кардиомониторинге, регулярность которого обеспечивалась дистанционным контролем, имели значительно более высокую общую выживаемость по сравнению с пациентами, периодически посещающими кардиолога. Значительное преобладание в группе активного мониторинга больных ХЛЛ и АГ, достигших устойчивых целевых уровней АД, постоянный контроль за приемом антикоагулянтов у пациентов с ФП в этой группе, раннее выявление и коррекция сердечно-сосудистых осложнений объясняют статистически высокозначимые различия по общей 5‑летней выживаемости больных с ХЛЛ, находящихся на постоянной таргетной терапии ибрутинибом, в зависимости от варианта кардиомониторинга (р<0,0001). Активный кардиомониторинг с дистанционным контролем позволяет достигнуть более высокой общей 5‑летней выживаемости больных с ХЛЛ, получающих ибрутиниб (p<0,0001).

 

30-35 365
Аннотация

Цель    Проверка гипотезы о том, что повышенные значения ширины распределения эритроцитов (Red cell Distribution Width, RDW) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) могут быть связаны с низкой переносимостью физических нагрузок.
Материал и методы    Были обследованы 102 пациента с ХСН с промежуточной и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) без анемии: 72 % мужчины, средний возраст 66±10,2 лет. Выполнялись кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ), эхокардиография, 6‑минутный тест ходьбы (6МТХ), общий анализ крови, определялись уровни N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) и сывороточного железа.
Результаты    Средняя ФВ ЛЖ составила 39±8,7 %, пиковое потребление кислорода (VO2пик) 13,7±4,8 мл / кг / мин, медиана NT-pro-BNP 595,3 пг / мл (Q1–3 1443–2401). Показатели ширины распределения эритроцитов, такие как коэффициент вариации ширины распределения эритроцитов (RDW-CV) и стандартное отклонение ширины распределения эритроцитов (RDW-SD), достоверно не были связаны с уровнем сывороточного железа и гемоглобина. Однофакторный линейный регрессионный анализ показал достоверную связь VO2пик с RDW-SD (р=0,039). При многофакторном линейном регрессионном анализе с введением поправок на ФВ ЛЖ, уровень гемоглобина и возраст пациентов достоверной связи VO2пик с показателями RDW выявлено не было. Дистанция, пройденная в 6МТХ, была достоверно ассоциирована с RDW-CV как при однофакторном анализе, так и при введении поправок на ФВ ЛЖ, уровни гемоглобина, сывороточного железа и возраст пациентов.
Заключение    В нашем исследовании высокий показатель RDW у пациентов с ХСН без анемии являлся предиктором низких показателей толерантности к физической нагрузке, независимо от возраста пациентов, систолической функции ЛЖ, уровня гемоглобина крови и сывороточного железа. Превышение RDW-CV уровня в 16 % значимо уменьшало вероятность пациента пройти дистанцию более 360 метров за 6 минут.

 

36-43 254
Аннотация

Цель    Сравнить деформационные свойства миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) и здоровых добровольцев в покое и при выполнении динамометрической пробы, определить применимость данного метода для диагностики СНсФВ.
Материал и методы    Пациентам с СНсФВ и здоровым добровольцам группы контроля выполнялась STE с одновременной регистрацией электрокардиограммы в покое и при выполнении динамометрической пробы. Обследуемые были проинструктированы поддерживать субмаксимальное сжатие мануального динамометра в течение 3 минут, с приложением максимального усилия в последние 30 секунд, продолжая размеренно дышать. Проводился клинико-лабораторный анализ маркеров миокардиального повреждения и сердечной недостаточности (СН). Статистические методы обработки данных указаны в результатах исследования. Остальные расчеты проводились с использованием пакета прикладной программы MS Office (Microsoft Excel).
Результаты    Различия показателей деформации миокарда между здоровыми добровольцами и пациентами с СН оказались более очевидными при измерениях, проводимых при физической нагрузке, в том числе при их динамике относительно показателей покоя. У пациентов с СНсФВ по сравнению с группой контроля имеет место существенное отклонение частоты сердечных сокращений и глобальной продольной сократимости миокарда левого желудочка (GLSлж) (достоверность различия, рассчитанная по методу ANOVA, превышает 95 и 80%, p<0,05 и p<0,2 соответственно). Пациенты со значительным изменением деформации, независимо от направленности изменения, с вероятностью более 95% по критерию Фишера показывали снижение фракции выброса левого желудочка (ФВлж) при выполнении пробы. Кроме того, пациенты с СНсФВ имели более высокие уровни мозгового N-концевого пропептида натрийуретического гормона B типа, а также симптомы СН. По сравнению с оценкой общей GLSлж расчет показателей деформации по сегментам выявляет больше различий между пациентами с СНсФВ и обследуемыми в группе контроля.
Заключение    STE с выполнением динамометрической пробы является результативным неинвазивным и легко воспроизводимым в амбулаторных условиях методом диагностики СНсФВ.

44-54 381
Аннотация

Цель    Определение возможностей кардиопульмонального нагрузочного тестирования (КПНТ) как объективного неинвазивного метода оценки эффективности лечения больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ).

Материал и методы  В исследование включены 37 пациентов с ХТЭЛГ: 24 мужчины (средний возраст 53±15 лет) и 13 женщин (средний возраст 58±8,5 года). Верификацию диагноза и оценку операбельности осуществляли согласно клиническим рекомендациям по диагностике и ведению пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) Европейского общества кардиологов от 2015 г. Хирургическое лечение применялось у 65 % (n=24) пациентов с ХТЭЛГ: группа с выполненной легочной тромб­эндартерэктомией составила 35 % (n=13), группа с выполненной баллонной ангиопластикой легочной артерии – 30 % (n=11); консервативная тактика применялась у 27 % (n=10) пациентов.

Результаты   Установлены достоверные связи исходных данных КПНТ и показателей катетеризации правых камер сердца (КПКС): насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvO2) демонстрировало статистически значимую положительную корреляцию с V´O2 peak (r=0,640; p<0,05), V´O2 / частота сердечных сокращений – ЧСС (r=0,557; p<0,001), PETCO2 peak (r=0,598; p<0,05) и V´E / V´CO2 (r=0,587; p<0,001); сердечный выброс (СВ) – с V´O2 / ЧСС (r=0,555, p<0,001), с PETCO2 peak (r= –0,476; p<0,05) и r=0,555, p<0,001 для V´E / V´CO2. В динамике уровень физической работоспособности (V´O2 peak) увеличился только у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению ХТЭЛГ. При этом важно сохранение достоверных связей ряда показателей КПНТ и КПКС: SvO2 с V´O2 peak (r=0,743; p<0,05), с V´O2 / ЧСС (r=0,627; p<0,001), с PETCO2 peak (r=0,538; p<0,05) и с V´E / V´CO2 (r=0,597; p<0,001); для V´O2 / ЧСС, PETCO2 peak и V´E / V´CO2 показаны достоверные корреляции с величиной СВ: r=0,645, p<0,001; r= –0,516, p<0,001 и r=0,555, p<0,001, соответственно.

Заключение     КПНТ целесообразно использовать как неинвазивный инструмент оценки эффективности лечения пациентов с ХТЭЛГ, особенно в отсутствие эхокардиографических признаков резидуальной ЛГ.

 

55-63 280
Аннотация

Цель    Все больше данных свидетельствует о том, что вегетативная дисфункция может быть этиологически связана с гипертонией белого халата (ГБХ). Целью настоящего исследования была оценка вегетативной функции сердца с использованием показателей восстановления частоты сердечных сокращений у пациентов с ГБХ, классифицированных по типу суточного ритма артериального давления (АД).
Материал и методы    Это поперечное исследование включало 120 участников в возрасте старше 18 лет, в том числе 50 пациентов с диагнозом ГБХ и 70 здоровых лиц контрольной группы с нормальным офисным и внеофисным АД и без каких-либо известных заболеваний. Типы циркадианных ритмов, т. е. дипперы и нондипперы, были идентифицированы с помощью амбулаторного мониторинга АД. Показатели ЧСС рассчитывали путем вычитания частоты сердечных сокращений на 1-й минуте (ЧСС1), на 2-й минуте (ЧСС2) и на 3-й минуте (ЧСС3) из максимальной частоты сердечных сокращений, зарегистрированной во время нагрузочного тестирования.
Результаты    Меньшее снижение ночного АД (6,4±2,14 и 13,3±2,2 мм рт.ст., соответственно; p<0,001) и меньшее снижение ЧСС на первой минуте отдыха (25,5±3,0 и 30,3±3,1 уд/мин, соответственно; p<0,001) были выявлены у больных с ГБХ с недостаточным снижением ночного АД, по сравнению с пациентами, имеющими ГБХ и нормальный суточный профиль АД. Линейный регрессионный анализ показал, что ЧСС1 (β±SE=0,43±0,11; p<0,001) и диастолическое АД при максимальной нагрузке (β±SE=0,14±0,07; p=0,040) являются независимыми факторами риска недостаточного снижения ночного АД.
Заключение    Замедленное восстановление частоты сердечных сокращений после пробы с физической нагрузкой связано с нондиппер-типом циркадианного ритма АД. Такая взаимосвязь была более выражена у пациентов с ГБХ, и эти пациенты находятся в группе риска вегетативной дисфункции.

ОБЗОРЫ 

64-72 460
Аннотация

Современное лечение больных с острым коронарным синдромом (ОКС) включает двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию ацетилсалициловой кислотой и ингибитором рецепторов P2Y12 тромбоцитов. При этом у больных без высокого риска кровотечений предпочтение отдается прасугрелу и тикагрелору, действие которых более выражено, в меньшей степени зависит от метаболизма у конкретного больного и наступает быстрее, чем у клопидогрела. Частота применения ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa рецепторов тромбоцитов (ИГ IIb / IIIa) существенно сократилась. Однако эти препараты остаются актуальными при проведении чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с высоким риском коронарного тромбоза, массивным тромбом в коронарной артерии, при тромботических осложнениях процедуры, феномене «no-reflow». Внутривенный путь введения ИГ IIb / IIIa обеспечивает их эффективность у больных с затруднением приема или нарушением абсорбции пероральных препаратов. В обзоре представлены клинико-фармакологические характеристики различных ИГ IIb / IIIa, данные рандомизированных клинических исследований и регистров последних лет, оценивающих результаты их использования у больных с ОКС.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

73-76 335
Аннотация

В практике кардиолога могут встречаться боль в грудной клетке и сердечная недостаточность специфической этиологии, в том числе на фоне кардиоваскулярного сифилиса. Представлен пациент 49 лет с болью в грудной клетке, сердечной недостаточностью, неврологической симптоматикой на фоне протекающего третичного сифилиса. В анамнезе - противосифилитическая терапия за 30 лет до настоящей госпитализации. После дообследовании подтвержден нейро- и кардиоваскулярный сифилис: тяжелая аортальная регургитация, сифилитический миокардит. Третичный сифилис - редкая, но актуальная проблема врачей разной специализации, в том числе кардиологов. Эта патология требует повышенной врачебной настороженности и междисциплинарного взаимодействия для ранней диагностики, эффективного и безопасного лечения заболевания и улучшения прогноза пациентов.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)