Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 62, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ 

4-15 613
Аннотация

Актуальность    Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются основной неонкологической причиной смертности пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО). Это определяет высокую значимость применения эффективной антитромботической терапии для лечения и вторичной профилактики ВТЭО в данной популяции. В течение последних лет «золотым стандартом» в лечении канцер-ассоциированных венозных тромбозов (КАВТ) были низкомолекулярные гепарины (НМГ). В последнюю декаду класс прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) стал широко использоваться для лечения и профилактики рецидивов ВТЭО у неонкологических больных, а также для первичной профилактики ВТЭО после ортопедических операций. С учетом перорального способа применения, предсказуемого и удобного фармакокинетического профиля, отсутствия контроля коагуляции представляется обоснованным вопрос о возможности их использования в лечении и вторичной профилактике ВТЭО у онкологических пациентов. Мета-анализ 4 рандомизированных клинических исследований (РКИ) показал бóльшую эффективность ПОАК в сравнении с НМГ, но при этом опасность увеличения риска кровотечений при КАВТ. В двух из 4‑х исследований с применением апиксабана (более 40 % удельного веса в мета-анализе) не было отмечено увеличения кровотечений.
Цель    Целью данной работы являлось проведение систематического поиска сравнительных клинических исследований с препаратом апиксабан и выполнение мета-анализа для поиска ответа на вопрос о клинической эффективности и безопасности апиксабана в лечении и вторичной профилактике повторных ВТЭО у пациентов с КАВТ.
Материал и методы    Систематический поиск выполнен в трех реферативных базах данных Medline (PubMed), Cochra­ne library (база CENTRAL) и eLibrary. Целью поиска являлись публикации с результатами РКИ апиксабана в лечении и вторичной профилактике ВТЭО у пациентов с ЗНО. Всего было обнаружено 678 названий, из которых было отобрано 15 статей для подробного изучения, и в финальный анализ включено 4 РКИ. Мета-анализ выполнен по критериям рекомендаций PRISMA. В качестве меры эффекта использовался относительный риск (ОР). Непосредственно мета-анализ проводился по методу Mantel-Haenszel с использованием программного обеспечения R. Оценка статистической гетерогенности проводилась по критерию Кокрана (I2), значимой гетерогенность принималась в случае I2 ≥50 %, что являлось основанием для проведения мета-анализа по модели случайных эффектов. Первичным показателем клинической эффективности в данном мета-анализе являлись новые ВТЭО (проксимальный тромбоз глубоких вен симптомный или выявленный и / или тромбоэмболия легочной артерии симптомная, выявленная или смертельная плюс симптомные тромбозы верхних конечностей, а также тромбозы чревных вен и вен головного мозга, если они входили в точку эффективности в первичных исследованиях). Первичным показателем безопасности – большие кровотечения в соответствии с критериями ISTH. Прочие оцениваемые показатели включали в себя большие и клинически значимые небольшие кровотечения, а также общую смертность.
Результаты    В ходе систематического поиска были отобраны 4 РКИ. Результаты мета-анализа исследований в лечении и вторичной профилактике ВТЭО у пациентов с ЗНО показали, что апиксабан эффективнее активного контроля (88 % НМГ) в профилактике рецидивов ВТЭО – ОР составил 0,59, 95 % доверительный интервал: 0,40–0,86 при отсутствии статистически значимых различий с контролем в отношении риска больших кровотечений (статистически незначимое снижение на 21 %), суммы больших и клинически значимых небольших кровотечений и общей смертности.
Заключение    Таким образом, по результатам проведенного мета-анализа ПОАК апиксабан может быть лекарственным средством выбора для лечения и профилактики рецидивов ВТЭО у пациентов с ЗНО.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

16-20 260
Аннотация

Цель    Изучение взаимосвязи эхокардиографических структурно-функциональных параметров правого желудочка (ПЖ) с показателями легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) у пациентов через 3 мес после COVID-19‑пневмонии.

Материал и методы  В одномоментное обсервационное исследование были включены 96 пациентов (средний возраст 46,7±15,2 года). Критерии включения: документированный диагноз COVID-19‑ассоциированной пневмонии, желание пациента участвовать в наблюдении. Пациенты были обследованы во время госпитализации и на контрольном визите (через 3 мес после выписки). Обработка изображений и кинопетель, в том числе оценка продольной деформации (longitudinal strain, LS) миокарда при помощи метода отслеживания пятна (speckle tracking), осуществлялась в соответствии с действующими рекомендациями. Уравнение [скорость трикуспидальной регургитации / интеграл линейной скорости потока в выводном тракте ПЖ × 10 + 0,16] использовали для определения ЛСС. Пациенты были разделены на группы: 1‑я группа (n=31) – с повышением ЛСС ≥ 1,5 единиц Вуда, 2‑я группа (n=65) – ЛСС <1,5 единиц Вуда.

Результаты   Исходно между группами не выявлено различий по основным клинико-функциональным характеристикам, включая тяжесть поражения легких по данным компьютерной томографии (32,7±22,1 и 36,5±20,4 % соответственно; р=0,418). Линейные, планиметрические и объемные параметры, по данным эхокардиографии, между группами статистически значимо не различались. В 1‑й группе на контрольном визите эндокардиальная LS свободной стенки ПЖ (right ventricle free wall, RV FW; –19,3 [–17,9; –25,8] %) была статистически значимо ниже (р=0,048), чем во 2‑й группе (–23,4 [–19,8; –27,8] %), а систолическое давление в легочной артерии – ЛА (systolic pulmonary artery pressure, sPAP) по C. Otto (32,0 [26,0; 35,0] мм рт. ст. и 23,0 [20,0; 28,0] мм рт. ст.) – статистически значимо выше, чем во 2‑й группе (р<0,001). По данным логистического регрессионного анализа, только эндокардиальная RV FW LS (отношение шансов – ОШ 0,859; 95 % доверительный интервал – ДИ 0,746–0,989; р=0,034) и sPAP (ОШ 1,248; 95 % ДИ 1,108–1405; р<0,001) показали независимую связь с повышением ЛСС. Согласно корреляционному анализу Спирмена, выявлена связь средней силы между ЛСС и средним давлением в ЛА по G. Mahan (r=0,516; p=0,003), ЛСС и показателем функциональной связи правых отделов сердца с системой ЛА (r=–0,509; p=0,007) в 1‑й группе на контрольном визите.

Заключение     У лиц, перенесших 3 мес назад COVID-19‑пневмонию, скрытая правожелудочковая систолическая дисфункция, определенная как угнетение эндокардиальной RV FW LS до –19,3 %, ассоциирована с повышением ЛСС ≥1,5 единиц Вуда.

21-27 583
Аннотация

Цель    Оценка частоты и особенностей тромбоза ушка левого предсердия (УЛП) у перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) больных с персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП).

Материал и методы  Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) выполнена 128 подготовленным к кардиоверсии больным с персистирующей ФП, из которых 36 (28,1 %) перенесли COVID-19. У 3 (8,3 %) пациентов объем поражения легких составлял 50–75 %, у 31 (86,1 %) – 25–50 %, у 1 (2,8 %) – менее 25 %. Еще у 1 пациента поражения легких не было. Медиана времени от момента заболевания COVID-19 до включения больных в исследование составила 76,5 дня. На момент включения в исследование тест полимеразной цепной реакции на SARS-CoV-2 у всех пациентов был отрицательный.

Результаты   Пациенты, перенесшие COVID-19 и не болевшие COVID-19, были сопоставимы по возрасту (62,5±9,2 и 62,4±9,1 года соответственно; р=0,956), половому составу (мужчин 52,8 и 59,8 % соответственно; р=0,471) и оценке риска развития инсульта (2,19±1,28 и 1,95±1,35 балла соответственно; р=0,350). Продолжительность последнего эпизода аритмии у перенесших COVID-19 пациентов была больше, чем в группе сравнения (76,5 и 45,0 дня соответственно; р=0,011). Все больные получали пероральные антикоагулянты, причем 55,6 % больных, перенесших COVID-19, получали ривароксабан, а 62,0 % больных, не болевших COVID-19, – апиксабан. Медиана продолжительности приема антикоагулянтов у перенесших COVID-19 пациентов была больше, чем в группе сравнения (61,5 и 32,0 дня; р=0,051). Тромб в УЛП выявлен у 7 (19,4 %) больных, перенесших COVID-19, и у 6 (6,5 %) больных группы сравнения (р=0,030). У перенесших COVID-19 пациентов тромб на всем своем протяжении прилегал к стенкам УЛП, а у пациентов, не болевших COVID-19, имел свободную часть, образующую острый угол со стенками УЛП. При наличии тромба скорость кровотока в УЛП у больных, перенесших COVID-19, была существенно выше, чем в группе сравнения (31,0±8,9 и 18,8±4,9 см / с соответственно; p=0,010). При повторном исследовании, выполненном в среднем через 24,0 дня, растворение тромба у больных, перенесших и не болевших COVID-19, отмечено в 80 и 50 % случаев соответственно (р=0,343).

Заключение     У больных с персистирующей ФП, перенесших новую коронавирусную инфекцию, тромбоз УЛП выявляется чаще, чем у больных, не болевших COVID-19, характеризуется пристеночным расположением и не сопровождается снижением скорости кровотока в УЛП.

 

28-31 248
Аннотация

Цель    Оценка частоты возникновения инфаркта предсердий (ИП) на основе ретроспективного анализа 287 историй болезни пациентов с суправентрикулярным нарушением ритма сердца и положительным качественным тестом на тропонин I после купирования аритмии фармакологическим методом; определение целевой локализации поражений и диагностических признаков, возникающих при остром ишемическом повреждении предсердий, при выполнении селективной коронарографии (КГ).

Материал и методы  Проведен ретроспективный анализ 287 историй болезни пациентов, поступивших в кардиологические отделения с пароксизмом фибрилляции предсердий с узкими комплексами QRS на электрокардиограмме (ЭКГ) в период с 2018 по 2020 г. На догоспитальном этапе пациентам вводили внутривенно верапамил без эффекта. Всем пациентам в стационаре медикаментозно был успешно восстановлен синусовый ритм, после чего выполнялись ЭКГ, повторное качественное определение тропонина I, эхокардиография и КГ.

Результаты   В исследуемой группе (n=287) у 77 (27 %) пациентов имелись признаки ИП, из них у 27 (9,5 %) – подтвержденный, а у 50 (17,5 %) – вероятный ИП. Наличие острого ишемического повреждения предсердий считали абсолютно подтвержденным при наличии у пациента совокупности изменений на ЭКГ, положительных маркеров повреждения миокарда и замедления кровотока в левопредсердной ветви артерии синусного узла при КГ; при наличии только электрокардиографических и биохимических критериев считали острый ИП вероятным. По данным селективной КГ, отсутствовали поражения коронарного русла, при которых требуется интервенционное вмешательство, не визуализировались признаки тромбоза вышеназванной артерии, однако отмечалось замедление скорости кровотока до уровня TIMI II в 9,5 % случаев, другие предсердные ветви имели крайне малый диаметр.

Заключение     У пациентов с суправентрикулярными аритмиями, характерной клинической картиной, повышением уровня ферментов повреждения миокарда следует исключить инфаркт предсердий.

 
32 265
Аннотация

Публикация комментируемой работы имеет целью привлечения внимания читателей и авторов к исследованиям функции левого предсердия (ЛП), а также вопросам диагностики его патологии. Цель статьи оценить частоту возникновения ИМП у пациентов с суправентрикулярным нарушением ритма после купирования аритмии верапамилом. Диагноз ИМП устанавливали на основании ЭКГ-критериев, положительной реакции на тропонины и данных селективной коронарографии.

34-39 217
Аннотация

Цель    Изучение гемодинамики левого желудочка (ЛЖ) при уменьшении притока к сердцу, а также измерение содержания энергетических метаболитов в миокарде диабетических крыс.

Материал и методы  Диабетическая кардиомиопатия характеризуется сниженной сократительной функцией сердца и переходом энергетического метаболизма в кардиомиоцитах исключительно на жирные кислоты в качестве источника энергии. Это снижает эффективность использования энергии и повышает уязвимость сердца к гипоксии. Данная работа была выполнена на крысах с сахарным диабетом 1‑го типа, создаваемым введением стрептозотоцина (60 мг / кг). Насосную функцию ЛЖ изучали при помощи катетера, позволяющего одновременно измерять давление и объем ЛЖ в каждом кардиоцикле.

Результаты   Уровень глюкозы в крови поднимался примерно в 6 раз через 2 нед. Установлено наличие сердечной недостаточности со снижением фракции выброса на 27 %, минутного объема на 39 % и ударной работы на 41 %. Основу систолической дисфункции составляла сниженная более чем в 2 раза максимальная скорость выброса из ЛЖ. При этом развиваемое давление в ЛЖ и индекс сократимости были в пределах нормы, а фактором, затруднившим выброс, послужила повышенная в 1,5 раза ригидность артериального русла. В миокарде диабетических крыс установлено снижение суммы адениннуклеотидов на 21 % и содержания АТФ на 29 %, а также образование фосфокреатина. Содержание лактата в диабетическом миокарде было повышено почти в 3 раза, что свидетельствует о мобилизации анаэробного гликолиза. При сниженной преднагрузке, равном диастолическом объеме (0,3 мл) и равном артериальном давлении (60 мм рт. ст.) насосная функция диабетических сердец не отличалась от контроля.

Заключение     При сахарном диабете 1‑го типа снижение функциональной нагрузки и потребления кислорода нормализует насосную функцию миокарда с нарушенным энергетическим метаболизмом.

40-48 263
Аннотация

Цель    Цель заключалась в оценке корреляции уровня глюкозы в плазме натощак, HbA1c и длительности анамнеза сахарного диабета 2 типа (СД2) с показателем SYNTAX score (SS) II у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
Материал и методы    Уровень глюкозы и HbA1C были измерены у 398 пациентов с ИМбпST при поступлении в стационар. SS II рассчитывалась с помощью онлайн-калькулятора. Пациенты были стратифицированы в соответствии с SS II (≤21,5, 21,5–30,6 и ≥30,6), определенным как низкий, средний и высокий риск, соответственно.
Результаты    37,7% испытуемых страдали диабетом. Корреляция глюкозы плазмы натощак (R = 0,402, R2 = 0,162, p <0,001) и HbA1c (R = 0,359, R2 = 0,129, p <0,001) с SS II была слабой в общей популяции. Продолжительность СД2 очень сильно коррелировала с SS II (R = 0,827, R2 = 0,347). Для прогнозирования высокого уровня SS II в исследуемой популяции, концентрация глюкозы плазмы натощак ≥98,5 мг / дл продемонстрировала чувствительность 58% и специфичность 60%, а уровень HbA1c≥6,05 продемонстрировал чувствительность 63% и специфичность 69%. Длительность анамнеза СД2 (скорректированное отношение шансов (OR): 1,182; 95% доверительный интервал (CI): 1,185–2,773) и уровень глюкозы (OR: 0,987; 95% CI: 0,976-0,9959) были значимо связаны с высоким SS II после поправки на другие факторы риска. Длительность анамнеза СД2 (Beta = 0,439) сильно влияла на дисперсию SS II, тогда как уровень HbA1c (Beta = 0,063) вносил слабый вклад.
Заключение    Длительность анамнеза СД 2 типа представляет собой важный фактор риска для больных с тяжелой ишемической болезнью сердца.

49-55 252
Аннотация

Цель    Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии является предиктором ранней и поздней сердечно-сосудистой смертности и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Целью настоящего исследования было выявление предикторов смертности от всех причин у больных с хронической тотальной окклюзией коронарной артерии, перенесших инвазивное лечение.
Материал и методы    В исследование ретроспективно были включены пациенты в период с 2012 по 2018 г. с хронической тотальной окклюзией коронарной артерии как минимум одного сосуда, подтвержденной коронарографией. Пациенты были разделены на две группы: группу интервенционного лечения (чрескожные или хирургические вмешательства) и группу медикаментозной терапии.
Результаты    Было обследовано 543 пациента: 152 женщины (28%) и 391 мужчина (72%). Медиана периода наблюдения составила 49 (26–72) мес. Проспективное наблюдение осуществлено в отношении 186 (34,2%) пациентов, получающих только медикаментозню терапию, и 357 (65,8%) пациентов группы инвазивной терапии. Развитие летального исхода в течение 5 лет наблюдения регистрировалось у 50 (26,9%) пациентов в терапевтической группе и у 53 (14,8%) пациентов в группе интервенционных вмешательства (p = 0,001). По результатам многофакторного анализа сердечная недостаточность (отношение шансов (ОШ): 1,92, 95% ДИ: 1,18–3,14; р = 0,009), высокий уровень глюкозы (ОШ: 1.05, 95% ДИ: 1,02-1.08; p = 0.041), низкий уровень альбумина (ОШ: 0,49, 95% ДИ: 0,32–0,72; р = 0,001), выраженность коронарного атеросклероза по SYNTAX (ОШ: 1,03, 95% ДИ: 1,01–1,05; р = 0,001) и наличие хронической тотальной окклюзии ≥2 артерий (ОШ: 0,42 , 95% ДИ: 0,22-0,72; p = 0,01) явились независимыми факторами смертности от всех причин.
Заключение    По сравнению с группой больных, перенесших реваскуляризацию, среди пациентов с хронической тотальной окклюзией коронарной артерии, получавших только медикаментозное лечение, наблюдалось увеличение смертности. Сердечная недостаточность, балл SYNTAX, альбумин, глюкоза и наличие хронической тотальной окклюзии ≥2 артерий были независимыми факторами риска смертности от всех причин.

56-64 239
Аннотация

Цель    Целью данного исследования было определить связь между характером ночного снижения АД и ишемической болезнью сердца у пациентов с артериальной гипертензией.
Материал и методы    В исследование было включено 356 больных АГ. Ретроспективно оценивались результаты амбулаторного мониторирования АД, эхокардиографии и коронарной компьютерной томографической ангиографии. На основании данных амбулаторного мониторирования АД пациенты были разделены на две группы: 1) больные с достаточным снижением ночного АД (ДП); 2) пациенты с недостаточным снижением ночного АД (НДП).
Результаты    Среди 356 пациентов 145 были мужчинами (40,7%). Статус курения был выше у больных с НДП (р=0,023). Использование статинов у пациентов с нормальной динамикой АД было выше, чем у пациентов с НДП (p = 0,027). Существенных различий в эхокардиографических данных не было. У 58,6% пациентов без наличия атеросклеротических бляшек наблюдалось снижение ночного АД (p<0,05), однако у 84,4% пациентов с наличием атеросклеротических бляшек, занимающих >50% просвета сосуда, было недостаточное снижение ночного АД (p<0,001).
Вывод    Недостаточное снижение ночного АД может быть связано с усилением атеросклеротического процесса в коронарных артериях, а пациенты с НДП могут иметь повышенную атеросклеротическую нагрузку на коронарные артерии по сравнению с пациентами со снижением ночного АД.

 

ОБЗОРЫ 

65-72 240
Аннотация

В настоящее время доказавшим свою эффективность и постулируемым в международных клинических рекомендациях подходом к профилактике повторных инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) является назначение антикоагулянтной терапии, причем все приоритеты отданы прямым пероральным антикоагулянтам. Обширная доказательная база свидетельствует о преимуществах ривароксабана перед прочими представителями класса в вопросе вторичной профилактики инсульта при ФП, причем это сочетается с оптимальным профилем безопасности. Терапия ривароксабаном может обеспечить наиболее благоприятный прогноз за счет профилактики повторного инсульта при ФП, снижения темпов прогрессирования поражения почек и замедления скорости атеросклеротического поражения сосудистого русла. Важным преимуществом ривароксабана является однократный прием препарата в сутки, что важно в контексте частого наличия когнитивных нарушений у больных этой категории, и может позволить улучшить приверженность, а значит и достичь ожидаемого профиля эффективности терапии. Таким образом, ривароксабан может рассматриваться как препарат выбора для вторичной профилактики инсульта при ФП.

73-81 247
Аннотация

Тромбин является ключевым регулятором системы гемостаза. Кроме того, он принимает активное участие в прогрессировании различных системных заболеваний, в том числе атеросклероза. Имеется большое количество полученных в экспериментальных и клинических исследованиях данных о вовлечении тромбина в патогенез ишемической болезни сердца (ИБС). В связи с этим перспективными представляются вопросы регуляции активности тромбина. Кроме того, актуален вопрос о возможности использования биомаркеров активности тромбина в качестве предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС. В данном обзоре литературы рассмотрены основные моменты функционирования тромбина в нормальных физиологических условиях, его роль в развитии и прогрессировании атеросклероза, имеющиеся тесты оценки его функциональной активности, а также проводится обсуждение основных клинических исследований по оценке эффективности ингибиторов тромбина и блокаторов рецепторов, активируемых протеазами.

82-88 411
Аннотация

Данный обзор освещает патогенез, наиболее часто возникающие клинические проявления и методы диагностики поражения сердечно-сосудистой системы при коронавирусной инфекции. Был проведен поиск и анализ работ, посвященных теме обзора, опубликованных на ресурсах Elsevier, Pubmed, Web of Science по ключевым словам «COVID-19», «myocarditis», «coronavirus», «myocardial injury». Клиническая картина коронавирусной инфекции может быть представлена острой СН, миокардиальным повреждением, нарушением сердечного ритма, перикардитом, венозными тромбоэмболиями и микроциркуляторной дисфункцией. Поскольку симптомы при данной патологии неспецифичны, необходимо уделять внимание мониторингу клинико-лабораторных и инструментальных показателей для ранней дифференциальной диагностики патологии сердечно-сосудистой системы. Во всех случаях отклонений параметров вышеуказанных профилей от нормы нужно подозревать развитие сердечно-сосудистых осложнений COVID-19 и предпринимать меры для уточнения факта и тяжести поражения сердца и / или сосудов, разрабатывать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний.

89-96 321
Аннотация

В обзоре представлены результаты клинических исследований, посвященных изучению синдрома старческой астении («хрупкости») и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Освещены последние данные по распространенности «хрупкости» у пациентов с ХСН. Представлены особенности патофизиологических путей, лежащих в основе развития как синдрома старческой астении, так и ХСН; проанализирована роль «хрупкости» в прогрессировании и осложненном течении ХСН. Синдром старческой астении на фоне ХСН рассматривается как независимый предиктор неблагоприятного прогноза и высокой смертности в данной когорте пациентов. Сделан вывод о необходимости включения в клиническую практику методов оценки «хрупкости» у пациентов с ХСН с последующей стратификацией риска и выбором индивидуальной тактики ведения.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)