Цель    Анализ числа случаев основных вариантов острого коронарного синдрома (ОКС) [инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМпST), острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST электрокардиограммы (ОКСбпST)] и результатов реваскуляризации миокарда при ОКС в рамках мониторинга Минздрава России* позволяет, с одной стороны, осуществлять контроль за заболеваемостью и смертностью пациентов с социально значимой патологией, с другой, контролировать эффективность лечебных мероприятий, выявлять и исправлять их недостатки. Проведен анализ динамики показателей реваскуляризации миокарда больных ОКС в Российской Федерации за 2020 год и сопоставление их с показателями 2016–2019 гг. на основании данных мониторинга Минздрава России.
Материал и методы    Анализировались и сопоставлялись ежегодные абсолютные, относительные и расчетные показатели реваскуляризации при ОКС, основанные на данных мониторинга Минздрава России в промежуток времени 2016–2020 гг.
Результаты    В 2020 году в Российской Федерации зарегистрировано минимальное за последние 5 лет количество госпитализаций больных с диагнозом ОКС (403 931) с небывалым соотношением 1 / 1,8 для ИМпST / ОКСбпST соответственно. В России в 2020 году продолжился рост доли первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ) у больных с ИМпST, которая составила 44 % и достигла наибольшего значения за период 2016–2020 гг. В то же время в структуре стратегий реперфузии тромболитическая терапия (ТЛТ) в эти годы продолжает занимать существенное место (24,0–27,3 % всех случаев ИМпST). Общая летальность госпитализированных больных с ИМпST в нашей стране устойчиво держится на уровне 13,1–14,6 %. В 2020 году по качественным показателям лечения ИМпST не было выявлено значимых отличий от предшествующего (2016–2019 гг.) периода. Зафиксирован ежегодный относительный рост количества ЧКВ при ОКСбпST (с 16 % – в 2016 году до 30 % – в 2020 году и в группе ОКСбпST высокого риска – с 30 % до 46 %). Отмечается значимый рост летальности в 2020 году при ОКСбпST в целом (до 4,1 %), а также в отдельных подгруппах (при ОКСбпST высокого риска – до 4,5 %, после ЧКВ при ОКСбпST – до 1,8 %, после ЧКВ при ОКСбпST высокого риска – до 2,8 %), тогда как средние значения летальности в перечисленных подгруппах больных в 2016–2019 годах составляли 2,75 %, 3,45 %, 1,5 % и 2,3 % соответственно.
Заключение    Анализ показателей реваскуляризации миокарда у больных с ОКС по мониторингу Минздрава России в 2016–2020 гг. показывает ряд положительных тенденций: увеличивается общий объем процедур реваскуляризаций, сокращается время от начала заболевания до эндоваскулярного лечения, возрастает доступность стентирования при тяжелых формах ОКС, уровень летальности в основном носит стабильный характер. С другой стороны, по ряду целевых количественных и качественных показателей медицинской помощи при ОКС Российская Федерация значимо отстает от европейских стран: по доступности пЧКВ, времени «симптом–баллон», общей летальности всех госпитализированных больных с ИМпST, реваскуляризации при ОКСбпST. Несмотря на постепенное улучшение относительных количественных показателей реваскуляризаций миокарда при ОКС, в 2020 году отмечена отрицательная динамика в абсолютном числе случаев реваскуляризаций миокарда при различных формах ОКС: имеет место заметное возрастание летальности при ОКСбпST, в том числе и у больных подвергнутых ЧКВ. Не вызывает сомнения, что отрицательные результаты реваскуляризации миокарда в стране в 2020 году обусловлены влиянием пандемии COVID-19.

* – мониторинг мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердца (письма Минздрава России от 13.03.2015 №17–6 / 10 / 1–177 и от 24.07.2015 № 17–9 / 10 / 2–4128), в рамках которого сбор данных осуществляется ежемесячно, на портале ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России – Автоматизированная система мониторинга медицинской статистики, расположенная по адресу http://asmms.mednet.ru.

Цель    Оценка структурного и функционального состояния сосудистого русла с использованием пальцевой фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Материал и методы  В исследование были включены пациенты с ГКМП (n=48), из них 28 (57 %) мужчин, средний возраст пациентов составил 54,3±13,6 года, и здоровые добровольцы (группа контроля, n=33), из них 15 (45 %) мужчин, средний возраст составил 58,2±8,8 года. Всем пациентам с ГКМП, включенным в исследование, было проведено стандартное лабораторное и инструментальное обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы). Исследование состояния сосудистой стенки на разном уровне сосудистого русла оценивали с помощью пальцевой фотоплетизмографии (аппарат «Ангиоскан-01») и компьютерной видеокапилляроскопии околоногтевого ложа (аппарат «Капилляроскан-01»). При фотоплетизмографии проводили анализ структурных параметров – индекса жесткости стенки крупных сосудов (aSI) и индекса резистентности мелких мышечных артерий (RI). Оценку дисфункции эндотелия проводили с помощью таких показателей, как индекс окклюзии (IO) и сдвиг фазы (SF). При капилляроскопии изучали следующие структурные параметры: плотность капиллярной сети в покое (ПКСп) и плотность капиллярной сети после венозной окклюзии (ПКСво), функциональные параметры: процент перфузируемых капилляров (ППК), процент капиллярного восстановления (ПКВ) и плотность капиллярной сети после пробы с реактивной гиперемией (ПКСрг).

Результаты   В ходе исследования обнаружено повышение индекса aSI – 8,8 [6,8; 12,2] и индекса RI – 32,5 [17,4; 47,9] в группе ГКМП. Индекс окклюзии (IO) был статистически значимо ниже в группе ГКМП – 1,3 [1,1; 1,5] по сравнению с 1,8 [1,5; 2,7] в группе контроля (р<0,001). Кроме того, отмечено статистически значимое снижение уровня сдвига фаз (SF) в группе ГКМП – 4,4 [2,3; 8,6] по сравнению с группой контроля – 8,4 [5,1; 12,1] (p=0,018). Обнаружены нарушения структурных и функциональных показателей капиллярного русла у пациентов с ГКМП по сравнению с группой контроля: снижение ПКСп, ПКСво в группе ГКМП – 60 [52,6; 68] и 88 [75; 90] соответственно по сравнению с группой контроля – 75,8 [60; 87] и 90 [73; 101], однако межгруппового статистически значимого различия достигнуто не было. Снижение ПКСрг, ППК и ПКВ в группе ГКМП – 66,3 [55; 72], 86,7 [70,9; 104,2] и 1,7 [–6,95; 20,3] соответственно по сравнению с группой контроля – 86 [68,6; 100], 103 [96; 114] и 18,4 [8,1; 27,4], достигнуто статистически значимое различие по уровню ППК и ПКВ (р<0,005 и p<0,004 соответственно).

Заключение     При пальцевой фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии у пациентов с ГКМП выявлены повышенная жесткость сосудов как крупного калибра, так и микроциркуляторного русла, выраженная дисфункция эндотелия, снижение плотности капиллярной сети и процента капиллярного восстановления после проведения соответствующих проб.

Цель    Определить наличие связи каких‑либо клинических, эхокардиографических и коронарографических факторов с увеличением пространственного угла QRS-T (sQRS-T) и фронтального угла QRS-T (fQRS-T) у больных инфарктом миокарда передней локализации.
Материал и методы    В исследование было включено 137 больных в возрасте 62 [53; 72] лет, находившихся на лечении в ИКК им. А. Л. Мясникова с диагнозом «острый инфаркт миокарда передней локализации». fQRS-T вычислялся, как модуль разницы между осью комплекса QRS и осью зубца Т во фронтальной плоскости. sQRS-T вычисляли, как пространственный угол между интегральными векторами QRS и Т с использованием синтезированной векторкардиограммы.
Результаты    Значения fQRS-T в группе (медиана [25‑й; 75‑й перцентиль]) составили 81 [37; 120]°, значения sQRS-T составили 114 [80; 141]°. Коэффициент корреляции между значениями fQRS-T и sQRS-T составил 0,41 (p<0,001). fQRS-T имел слабые, но статистически значимые корреляционные связи с возрастом больных (r=0,28; p=0,001), фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, r= –0,22; p=0,01) и скоростью клубочковой фильтрации (r=–0,32; p=0,0002). sQRS-T имел слабые, но статистически значимые корреляционные связи с конечным диастолическим размером левого желудочка (r=0,24; p=0,0048), ФВ ЛЖ (r=–0,28; p=0,0009) и числом пораженных сегментов по данным эхокардиографии (r=0,27; p=0,002). Значения fQRS-T были статистически значимо больше при наличии сопутствующей артериальной гипертонии. Значения sQRS-T были статистически значимо больше при наличии в анамнезе хронической сердечной недостаточности. Значения как fQRS-T, так и sQRS-T нарастали по мере увеличения числа пораженных сосудов и класса острой сердечной недостаточности по Killip.
Заключение    У больных, перенесших острый инфаркт миокарда передней локализации, увеличение fQRS-T и sQRS-T сопряжено с более тяжелым поражением коронарного русла, снижением ФВ ЛЖ и, соответственно, более тяжелым клиническим течением заболевания.

Цель    Анализ эхокардиографических параметров, отражающих сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ), с использованием новой методики оценки работы миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне модуляции сократимости сердца (МСС).

Материал и методы    Проанализированы стандартные эхокардиографические параметры и показатели деформации и работы миокарда у 66 пациентов (52 мужчин и 14 женщин), медиана возраста больных 60 [54; 66] лет. У 36 пациентов регистрировалась пароксизмальная форма ФП, у 30 – постоянная. У всех пациентов имелся диагноз ХСН, длительность заболевания составляла 17 [4; 60] мес, продолжительность ФП – 12 [6; 36] мес. Исходная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составила 33 [27; 37] %.

Результаты   На фоне МСС в течение года у пациентов статистически значимо увеличилась ФВЛЖ с 33 [27; 37] до 38 [33; 44] % (р=0,001). Кроме того, отмечено улучшение глобальной продольной деформации миокарда (с –6,00 [ – 8; – 4] до –8 [ – 10; – 6] %; р=0,001) и показателей работы миокарда: эффективности глобальной работы (с 74 [65; 79] до 80 [73; 87] мм рт. ст.%; р=0,001), глобальной конструктивной работы (с 699 [516; 940] до 882 [714; 1242] мм рт. ст.%; р=0,001), индекса глобальной работы миокарда (с 460 [339; 723] до 668 [497; 943] мм рт. ст.%; р=0,001). При сегментарном анализе параметров работы ЛЖ у группы пациентов выявлена положительная динамика конструктивной работы миокарда в области апикального сегмента межжелудочковой перегородки (исходно 844 [614; 1224], после МСС 1027 [800; 1520] мм рт. ст.%; р=0,05), среднего сегмента переднеперегородочной стенки ЛЖ (исходно 593 [312; 1000], после МСС 877 [494; 1145] мм рт. ст.%; р=0,05).

Заключение     Методика анализа работы миокарда позволяет провести более подробный анализ процессов структурно-функционального ремоделирования ЛЖ и механизмов влияния на сократительную функцию ЛЖ у пациентов с ХСН. Метод является перспективным и требует дальнейшего изучения в различных клинических ситуациях.

Цель    Изучение связи между типом кровообращения, выраженностью и локализацией атеросклеротического поражения коронарных артерий, результатами лабораторно-инструментальных методов исследования, анамнестическими данными у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий с развитием фибрилляции предсердий (ФП) после операции коронарного шунтирования.
Материал и методы    Оригинальное ретроспективное исследование данных пациентов, перенесших плановую операцию коронарного шунтирования на базе кардиохирургического отделения № 1 НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с декабря 2018 по декабрь 2020 г. В исследование было включено 100 человек. Основную группу составили 20 человек, ранний послеоперационный период которых (первые 7 суток после операции) осложнился развитием послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП) (средний возраст составил 65,15±9,7 лет), в группу сравнения вошли 80 пациентов, ранний послеоперационный период которых не осложнился развитием ПОФП (средний возраст составил 62,0±9,16 лет). Перед операцией коронарного шунтирования все пациенты прошли клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. По данным селективной коронарной ангиографии учитывались локализация, выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий (согласно ангиографической классификации), количество вовлеченных сосудов, а также тип кровоснабжения.
Результаты    Групповых различий по частоте и локализации перенесенных инфарктов миокарда (ИМ) в анамнезе, по степени тяжести артериальной гипертензии в анамнезе, классу хронической сердечной недостаточности (согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации – NYHA), частоте сердечных сокращений, выявлено не было. У 100 % пациентов отмечалась дилатация левого предсердия (ЛП), не коррелирующая с развитием ФП в раннем послеоперационном периоде. По данным коронарографии, статистически значимой связи между типом кровоснабжения и фактом развития ПОФП выявлено не было. У пациентов обеих групп преобладал правый тип кровоснабжения миокарда. Корреляции между распространенностью и локализацией атеросклеротического поражения коронарных артерий и развитием ФП в раннем послеоперационном периоде выявлено не было.
Заключение    По данным исследования, развитие ФП после операции коронарного шунтирования не было ассоциировано с особенностями атеросклеротического поражения коронарного русла, что может свидетельствовать об активном развитии сети внутри- и межсистемных анастомозов у пациентов с длительным анамнезом хронического коронарного синдрома.

Цель    Анализ частоты и профиля липидснижающей терапии (ЛСТ) у лиц с дислипидемий (ДЛП) и кардиометаболическими заболеваниями (КМЗ) в популяционной выборке 55–84 лет в современный период (2015–2017 гг.).

Материал и методы  Несмотря на рекомендации по лечению ДЛП и наличие эффективных и безопасных липидснижающих препаратов, контроль ДЛП в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) недостаточен. Знания об уровне медикаментозной коррекции ДЛП в российской популяции ограничены, нуждаются в оценке ЛСТ в различных регионах, широком возрастном диапазоне и регулярном мониторинге, учитывая меняющиеся подходы к коррекции ДЛП. Случайная популяционная выборка мужчин и женщин в возрасте 55–84 лет (n=3 896) обследована в 2015–2017 гг. в Новосибирске (проект HAPIEE). Объединенную категорию ДЛП устанавливали при уровнях холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) ≥3,0 ммоль / л или общего холестерина крови (ОХС) ≥5,0 ммоль / л, или триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль / л, или приеме ЛСТ; объединенная группа ДЛП и КМЗ включала ишемическую болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) 2‑го типа и ДЛП. Оценивали регулярный прием ЛСТ в течение последних 12 мес. без учета дозировки лекарственного препарата с кодированием по Анатомо-терапевтическо-химической классификационной системе (АТХ / АТС). Условным контролем уровня липидов в сыворотке крови считали достижение уровней ХС ЛНП <3,0 ммоль / л, ОХС <5,0 ммоль / л и ТГ<1,7 ммоль / л.

Результаты   В обследованной выборке суммарная распространенность ДЛП и КМЗ составила 88 % (82,8 % у мужчин, 91,3 % у женщин; p<0,001). ЛСТ принимали в группе ИБС 48,3 % пациентов, в группе СД 2‑го типа – 35,0 %, в группе ДЛП – 29,4 %, в группе ДЛП и КМЗ – 32,8 % обследованных. Контроль уровня липидов в сыворотке крови достигнут среди всех лиц с ИБС – у 18,3 % (37,9 % среди принимающих ЛСТ); среди лиц с СД 2‑го типа – у 9 % (25,6 % среди принимающих ЛСТ); среди лиц с ДЛП – у 7,3 % (24,8 % среди принимающих ЛСТ); в группе ДЛП и КМЗ – у 9,0 % (27,6 % среди принимающих ЛСТ) обследованных. Женщины с СД 2‑го типа и ДЛП контролировали липиды крови чаще, чем мужчины (p<0,001). В качестве ЛСТ 98,7 % участников исследования принимали статины.

Заключение     В городской популяционной выборке 55–84 лет в 2015–2017 гг. 90 % обследованных имеют ДЛП или КМЗ и, по меньшей мере, ¾ из них требуют контроля уровня липидов крови. Контроль уровня липидов в сыворотке крови достигнут при ИБС у каждого пятого и примерно у 40 % среди принимающих ЛСТ. При СД 2‑го типа или ДЛП контроль уровня липидов достигнут у каждого десятого и примерно у 25 % среди принимающих ЛСТ. Частота контроля уровня липидов при ИБС у мужчин и женщин сопоставима; при СД 2‑го типа и ДЛП мужчины контролировали уровень липидов реже, чем женщины. Около 70 % лиц в объединенной группе с ДЛП и КМЗ и более 50 % лиц с ИБС не принимали ЛСТ, что существенно влияет на недостаточный контроль липидов в крови в первичной и вторичной профилактике атеросклеротических ССЗ в популяции.

Цель    Анализ динамики и региональных различий смертности от артериальной гипертензии (АГ) в период 2013–2019 гг.

Материал и методы  Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний, в то же время нет единых международных критериев установления первоначальной причины смерти от АГ. Изучены данные за период между окончанием программы модернизации здравоохранения и началом реализации федерального проекта «Программа борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (2013–2019 гг.). Использованы представленные по запросу данные Росстата по форме С51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» за 2013–2019 гг. по кодам, относящимся к АГ. Для каждой «причины» определены стандартизованный коэффициент смертности, его среднее значение, стандартное отклонение и коэффициент вариации. Для расчета стандартизованного коэффициента смертности использовали Европейский стандарт.

Результаты   За исследуемый период в России отмечено ежегодное снижение стандартизованного коэффициента смертности от АГ (за 6 лет в 1,7 раза, стандартизованного коэффициента смертности от всех причин в 1,15 раза). Однако только в 7 регионах получено ежегодное снижение стандартизованного коэффициента смертности от АГ, в большинстве субъектов Российской Федерации стандартизованный коэффициент смертности от АГ изменялся волнообразно. В 17 субъектах Российской Федерации стандартизованный коэффициент смертности от АГ увеличился в 2019 г. по сравнению с таковым в 2013 г., в том числе в Республике Северная Осетия – Алания – в 31,7 раза. В 2018 г. в Пензенской области и Республике Калмыкия не зафиксировано ни одного случая смерти, связанного с АГ. Максимальное значение стандартизованного коэффициента смертности в 2019 г. зарегистрировано в Чукотском автономном округе (85,13 на 100 тыс. населения), минимальное – в Пензенской области (0,14 на 100 тыс.). Соотношение максимального и минимального значений стандартизованного коэффициента смертности от АГ составило 622. Коэффициент вариации региональных стандартизованных коэффициентов смертности от АГ увеличился на 42,3 % (с 86,8 до 123,5 %).

Заключение     На фоне снижения стандартизованного коэффициента смертности от АГ в целом по Российской Федерации регионы демонстрируют неоднозначную динамику и высокую вариабельность стандартизованного коэффициента смертности. Полученные результаты в сочетании с данными международных исследований показывают, что различия по стандартизованным коэффициентам смертности от АГ обусловлены в значительной степени разными подходами к определению первоначальной причины смерти. Необходимо согласование на международном уровне терминологии и критериев определения первоначальной причины смерти от АГ.

Цель    Широкое применение технологий привело к строительству все большего числа учреждений, имеющих оборудование для проведения коронарной ангиографии с возможностью осуществления чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). В некоторых из этих центров нет отделений сердечно-сосудистой хирургии (ССХ). В таких больницах также проводились исследования эффективности и безопасности ЧКВ. Однако до настоящего времени процедуры с высоким риском в этом контексте не оценивались. В настоящем исследовании сравниваются результаты ЧКВ, выполненных в группах пациентов с высоким и низким риском, в центрах без возможности оказания кардиохирургической помощи.
Материал и методы    В это исследование было включено 999 пациентов, подвергшихся процедуре ЧКВ, исключая больных с диагностированным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Пациенты, у которых число баллов по шкале SYNTAX составляло 22 или выше, а также при наличии бифуркационных поражений, хронических тотальных окклюзий, поражений левой коронарной артерии и поражений венозного шунта были отнесены к группе высокого риска. Напротив, пациенты с показателем SYNTAX ниже 22 баллов были включены в группу низкого риска. Коронарные поражения были классифицированы по типам - A, B и C. Производилось сравнение частоты регистрации 30-дневных серьезных неблагоприятные сердечно-сосудистых событий (MACE) и повторных вмешательств на той же артерии в течение 1 года, так называемой реваскуляризации целевого сосуда (РЦС).
Результаты    Не установлено существенной разницы между группами в отношении показателей MACE (2 (0,9%) против 5 (0,6%); p=0,64) и РЦС (9 (4,2%) против 25 (3,2%); p=0,52). Анализ типа поражения (A, B, C) также не выявил значимой разницы между показателями MACE и РЦС (p=0,56 и p=0,43, соответственно).
Выводы    Результаты этого исследования продемонстрировали, что, как и процедуры с низким риском, сложные коронарные вмешательства с высоким риском могут безопасно и эффективно проводиться в больницах без отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Рекомендованной тактикой профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП) является использование пероральных антикоагулянтов (ПОАК). Препаратами выбора для предотвращения инсульта у подавляющего большинства пациентов с ФП, за исключением некоторых клапанных пороков, служат прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК). Вне зависимости от класса препарата все антикоагулянты, даже при использовании правильной дозы, увеличивают риск развития кровотечений. Однако наличие малых кровотечений не служит абсолютным показанием к отмене ППОАК. В обзоре представлена тактика ведения пациентов при малых кровотечениях на фоне приема ППОАК.

Частота госпитализаций с декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) и ассоциированных расходов неуклонно увеличивается во всем мире. Эпизод декомпенсации СН является маркером риска, отражает изменение траектории течения заболевания, высокую вероятность неблагоприятных событий и необходимость использования всех возможностей для улучшения прогноза. В статье обсуждаются барьеры и пути их преодоления при ведении пациентов с СН с низкой фракцией выброса. Для данного фенотипа СН существует доказанная болезнь-модифицирующая терапия, назначение которой, дополнительное использование новых лекарственных препаратов, улучшающих исходы, и организация системы оказания медицинской помощи имеют принципиальное значение в «уязвимый» период после выписки.

Иммунная система имеет важнейшее значение в поддержании гомеостаза организма. На сегодняшний день существуют убедительные доказательства ее участия в патогенезе кардиоваскулярной патологии, включая заключительный этап сердечно-сосудистого континуума – сердечную недостаточность. Разнообразие этиопатогенетических факторов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), вовлечение в патологический процесс большинства органов и систем организма обусловливает объективные сложности в понимании тонких процессов утраты нормальной структуры и функции сердца. Вопросы иммунного гомеостаза организма при ХСН активно изучаются отечественными и зарубежными учеными, в том числе с позиции эффективности специфической иммунотропной терапии. Вместе с тем имеющиеся литературные данные представляют собой, преимущественно, разрозненные результаты, отражающие отдельные звенья иммунопатогенеза сердечно-сосудистой патологии. Настоящий тематический обзор преследует своей целью комплексное освещение основных паттернов иммунологических процессов в патогенезе ХСН, что позволит сформировать целостное представление об изучаемой проблеме.

Представлен обзор литературы, отражающей исторические этапы развития топической диагностики желудочковых нарушений ритма, а также современное состояние проблемы и актуальность развития поверхностного неинвазивного электрофизиологического картирования сердца.