Цель    В настоящей работе представлен опыт ведения больных с COVID-19 после трансплантации сердца (ТС).

Материал и методы  После ТС инфекционные осложнения (ИО) являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности. Вследствие иммуносупрессии реципиентам свойственны пролонгированный инкубационный период, атипичная симптоматика ИО и исходно измененные результаты лабораторно-инструментальной диагностики. В 2020 г. коронавирусная инфекция (COVID-19) быстро распространилась по всему миру, основной проблемой заболевания стали своевременная диагностика и поиск эффективного лечения. В период с января 2010 г. по июль 2020 г. в ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России ортотопические ТС были выполнены 148 пациентам, из них 34 к настоящему времени умерли и были исключены из данного анализа. В ретроспективную оценку результатов вошли 114 больных, включенных в диспансерную группу Центра, срок наблюдения за которыми составил более 1 мес.

Результаты   В период с марта по июль 2020 г. 12 (10,5 %) реципиентов из 114, перенесших ТС, были инфицированы вирусом SARS-CoV-2. У 75 % (n=9) заболевших пациентов коронавирусная инфекция COVID-19 развилась в сроки более 1 года после ТС. С 1‑го дня появления клинической симптоматики микофеноловая кислота / эверолимус были временно отменены. Лечение на амбулаторном этапе было начато с 1‑х суток и включало назначение противовирусной терапии (осельтамивир), муколитиков (бромгексин), витамина С и антикоагулянтов. В случае дебюта заболевания с фебрильной лихорадки в связи с высоким риском развития микст-инфекции была назначена эмпирическая антибактериальная терапия левофлоксацином. Больным со среднетяжелым течением COVID-19 (n=3), госпитализированным в стационар, проводились ингаляции кислорода через назальные канюли и применялась прон-позиция с положительным эффектом.

Заключение     Дистанционное консультирование пациентов, перенесших ТС, соблюдение преемственности лечения по месту жительства по отношению к рекомендациям курирующих врачей-трансплантологов обеспечили своевременную диагностику ИО, быстрое начало лечения и ассоциировались с отсутствием осложнений COVID-19. Редукция схемы иммуносупрессивных препаратов (антипролиферативные средства) на период до 14 дней способствовала борьбе с инфекцией и не сопровождалась острым кризом отторжения и / или снижением функции трансплантата.

 

 

В документе рассматриваются ключевые вопросы диуретической терапии при ХСН с позиции современных представлений о патогенезе отечного синдрома, его диагностика, а также особенности применения диуретиков в различных клинических ситуациях.

Диагностика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) сопряжена с определенными трудностями, поскольку многие пациенты с СНсФВ имеют незначительную диастолическую дисфункцию левого желудочка и нормальное давление его наполнения в покое. Для улучшения диагностики СНсФВ используется диастолическая трансторакальная стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой (или диастолический стресс-тест), позволяющая выявить признаки повышения давления наполнения во время нагрузки. В настоящем согласованном мнении экспертов разъясняется необходимость проведения диастолического стресс-теста для диагностики СНсФВ с клинической и патофизиологической точек зрения; определяются показания к тесту с описанием его методологических аспектов; рассматриваются вопросы применения теста у особых категорий пациентов.

Цель    Оценка структурных характеристик атеросклеротических бляшек (АСБ) с помощью компьютерной томографии коронарных артерий (КТА) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).

Материал и методы  Исследование выполнено у 37 больных с острым коронарным синдромом (ОКС). КТА с использованием томографа с 64 рядами детекторов, коронарографию и ВСУЗИ в «серой шкале» и с функцией спектрального анализа проводили до стентирования коронарных артерий. Определяли протяженность АСБ, «бремя» бляшки, индекс ремоделирования (ИР), а также известные КТ-признаки (признаки по данным компьютерной томографии) нестабильности АСБ – наличие точечных кальцинатов, положительное ремоделирование артерии в месте АСБ, неровность контура бляшки, наличие кольцевидного усиления плотности по периферии АСБ и участка низкой рентгеновской плотности. По ВСУЗИ определяли тип АСБ и признаки разрыва или тромбоза.

Результаты   По данным ВСУЗИ выявлено 45 нестабильных АСБ (НАСБ): 25 – с разрывом, 20 – тонкокапсульных фиброатером (ТКФА) и 13 стабильных АСБ (САСБ). Не найдено статистически значимых различий в распределении ТКФА и АСБ с разрывом среди симптомсвязанных бляшек (ССБ, n=28) и симптомнесвязанных (СНБ, n=30). Они обнаружены соответственно в 82,1 и 73,3 % случаев (p>0,05), что указывает на генерализацию процесса дестабилизации АСБ в коронарном русле. Однако пристеночный тромбоз чаще определялся в ССБ – соответственно в 53,5 и 16,6 % АСБ (p<0,001). Не было различий между НАСБ и САСБ по частоте выявления качественных и значениям количественных КТ-характеристик АСБ, включая известные признаки нестабильности, за исключением наличия неровности контура, обнаруженной в 92,9 % НАСБ и в 46,1 % САСБ (p=0,0007) и участков с рентгеновской плотностью ≤46 HU, определенных в 83,3 % НАСБ и в 46,1 % САСБ (р=0,01). Наличие первого КТ-критерия в 11 раз повышает вероятность того, что АСБ является нестабильной (отношение шансов – ОШ 11,1 при 95 % доверительном интервале – ДИ от 2,24 до 55,33), второго – в 7 раз (ОШ 7,0 при 95 % ДИ от 5,63 до 8,37).

Заключение     Для НАСБ, выявленных по данным ВСУЗИ, наиболее характерны 2 рентгеновских признака – неровность контура и наличие участка рентгеновской плотности ≤46 HU. Наличие первого признака повышает вероятность нестабильности АСБ в 11 раз, второго – в 7 раз.

Цель    Оценка динамики показателей окислительного стресса, маркеров повреждения и дисфункции миокарда у пациентов с лимфомами агрессивного типа на фоне противоопухолевой терапии.

Материал и методы  В исследование были включены 75 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями агрессивного типа. Основную группу составили 53 больных, которым в ходе исследования был проведен один курс противоопухолевой терапии, группу сравнения – 22 человека, еще не получивших ни одного курса специфического лечения. У пациентов обеих групп были определены тропонин I (TnI), высокочувствительный тропонин (hsTnI), протеин, связывающий жирные кислоты (Н-FAВР), N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-prоBNP), супероксиддисмутаза (SOD) и миелопероксидаза (MPO) исходно, а в основной группе – через 4 ч после введения противоопухолевых препаратов и по завершении курса. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы всем больным были выполнены электрокардиография исходно и после курса противоопухолевой терапии, эхокардиография.

Результаты   После химиотерапии отмечено повышение уровней NT-prоBNP, SOD, MPO (30,670±15,367 против 52,309±25,718 пмоль / л; 1,61±0,135 против 1,74±0,193 ед / мл; 507,54±91,51 против 742,3±49,01 нг / мл соответственно). Полученные данные свидетельствуют об активации окислительного стресса на фоне проводимой противоопухолевой терапии, прогрессировании дисфункции миокарда, увеличении частоты эпизодов нарушения ритма.

Заключение     Результаты проведенного исследования позволили выделить NT-prоBNP, MPO, SOD как важные показатели для определения группы пациентов с высоким риском развития кардиотоксичности в ходе противоопухолевого лечения.

Цель    Анализ гендерных особенностей жесткости сосудистой стенки (ЖСС), центрального аортального давления (ЦАД) и суточного профиля артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ) и депрессией.

Материал и методы  В проспективное неинтервенционное исследование включен 161 пациент: 98 с АГ и депрессией – 50 (51 %) мужчин и 48 (49 %) женщин и 63 с АГ без депрессии – 32 (50,8 %) мужчины и 31 (49,2 %) женщина. Всем больным проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием аппаратного комплекса BPLab Vasotens. Оценивали среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели систолического и диастолического АД (САД, ДАД), индекс времени САД и ДАД в дневные и ночные часы, вариабельность САД и ДАД, время и скорость утреннего подъема САД и ДАД, а также комплекс показателей, характеризующих ЖСС, и ЦАД. Для диагностики депрессии применяли шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS), самооценки депрессии Цунга. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программы STATISTICA 12.

Результаты   При оценке результатов СМАД в группе пациентов с АГ и депрессией выявлено, что у мужчин практически все исследуемые показатели были выше, чем у женщин (р<0,05). В группах мужчин и женщин без депрессии большинство параметров СМАД не различались. Независимо от пола при сочетании АГ и депрессии параметры СМАД были статистически значимо выше, чем у больных АГ без депрессии. Негативные изменения основных показателей ЖСС и ЦАД у мужчин с АГ и депрессией оказались более выражены, чем у женщин (р<0,05). При сравнении групп мужчин с АГ в сочетании с депрессией наблюдались статистически более значимые неблагоприятные изменения большинства показателей ЖСС и ЦАД по сравнению с таковыми у мужчин без депрессии.

Заключение     Наличие депрессии у мужчин и женщин с АГ сопровождается значимыми патологическими изменениями не только суточного профиля АД, но и параметров ЦАД, ЖСС. При этом у мужчин с депрессией негативные изменения параметров более выражены, чем у женщин. Полученные результаты следует учитывать при проведении антигипертензивной и психокорригирующей фармакотерапии, что позволит индивидуализировать лечение и обеспечить не только оптимизацию суточного профиля АД, но и вазопротективный эффект.

Цель    Определение характера и частоты развития «иктальных» брадиаритмий у пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии при помощи продолжительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ).

Материал и методы  Подкожные регистраторы ЭКГ, запрограммированные для регистрации пауз >3 с, эпизодов брадикардии ≤45 уд / мин, были имплантированы 193 пациентам с сохраняющимися эпилептическими приступами без органической патологии миокарда. Запись также активировалась самим пациентом / родственником при развитии эпилептического приступа. Период наблюдения составил 36 мес с периодическими визитами в клинику 1 раз в 3 мес.

Результаты   За 36 мес мониторирования зафиксировано 6494 фрагмента ЭКГ. У 6,7 % пациентов выявлены «иктальные» брадикардии, в том числе у 2,6 % пациентов – с «иктальными» асистолиями. Эпизоды брадикардии и асистолии во время эпилептических приступов имели транзиторный характер и достоверно чаще развивались у мужчин, лиц с длительным анамнезом заболевания, при билатеральных тонико-клонических или фокальных приступах с нарушением сознания, во время сна, на фоне лечения несколькими противоэпилептическими препаратами, чаще из группы блокаторов натриевых каналов.

Заключение     Брадиаритмии, сопровождающие эпилептический приступ, носят транзиторный и воспроизводимый от приступа к приступу характер, являясь отражением функциональных изменений миокарда, и не определяют жизненный прогноз у пациентов с эпилепсией без органической патологии сердца.

В статье изложены современные представления о роли антитромботической терапии во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) у пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт или транзиторную ишемическую атаку на фоне синусового ритма. На основе данных доказательной медицины представлен аналитический обзор антитромботических средств, используемых с этой целью. Несмотря на то что ацетилсалициловая кислота (АСК) по сей день является «золотым стандартом» профилактики некардиоэмболического инсульта, актуален поиск рациональных комбинаций антитромботических средств для повышения эффективности превентивного лечения. Вопрос о том, является ли применение ривароксабана в виде монотерапии или в комбинации с АСК эффективнее монотерапии АСК для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), был изучен в исследовании COMPASS, в котором у больных со стабильным течением ССЗ атеросклеротического генеза проведено сравнение 3 режимов антитромботической терапии: ривароксабан (2,5 мг 2 раза в день) в комбинации с АСК (100 мг в день), ривароксабан (5 мг 2 раза в день) и АСК (100 мг в день). Риск развития основных ССО (смерть, инсульт, инфаркт миокарда – ИМ) был ниже (p<0,001) в группе комбинации ривароксабана и АСК, чем в группе монотерапии АСК, при этом риск больших кровотечений был несколько выше. Общий риск, основанный на определении «чистой клинической выгоды», был ниже в группе ривароксабана в комбинации с АСК, чем в группе монотерапии АСК. Монотерапия ривароксабаном не привела к значимому снижению риска развития основных ССО по сравнению с монотерапией АСК, но при этом достоверно увеличивала риск больших кровотечений. Частота развития повторного ишемического инсульта в год при комбинированной терапии составила 1,1 %, при монотерапии ривароксабаном – 2,6 % и при монотерапии АСК – 3,4 % соответственно с достоверными различиями между группой комбинированной терапии и монотерапии АСК (p<0,01). Относительный риск повторных инсультов был ниже на 67 % в группе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией АСК. Комбинация ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) с АСК (100 мг) открывает новую эпоху антитромботической терапии для первичной и вторичной профилактики инсульта у пациентов со стабильным течением ССЗ атеросклеротического генеза и синусовым ритмом.

 

Бессимптомная гиперурикемия (ГУ) широко распространена в популяции. Данные многочисленных исследований подтверждают независимые ассоциации между повышением уровня мочевой кислоты и риском развития артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек. ГУ рассматривается как независимый предиктор сердечно-сосудистой и общей смертности. Несмотря на активное изучение проблемы, до сих пор нет единых ответов на вопросы, касающиеся необходимости назначения уратснижающей терапии при бессимптомной ГУ, а результаты исследований по ее влиянию на исходы сердечно-сосудистых и почечных заболеваний противоречивы. В обзоре суммированы основные сведения по данному вопросу, накопленные к настоящему времени.

Эхокардиография позволяет оценивать сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ), однако визуальная оценка сократимости является субъективной и требует большого опыта. Современные технологии оценки сократимости миокарда ЛЖ, такие как тканевая допплерография и спекл-трекинг эхокардиография, позволяют количественно оценивать различные параметры деформации миокарда, в том числе постсистолическое укорочение миокарда ЛЖ. В нескольких исследованиях продемонстрированы возможности постсистолического укорочения в оценке ишемии миокарда и «ишемической памяти» миокарда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В данном обзоре представлен анализ экспериментальных и клинических исследований, изучавших постсистолическое укорочение миокарда ЛЖ.

 

В настоящем обзоре освещаются современные представления о профилактике инфекционного эндокардита (ИЭ). Описываются история развития концепции антибактериальной профилактики (АБП) ИЭ, основные подходы и обоснование изменения принципов АБП в последние годы. Подробно освещаются последние принятые международные и национальные рекомендации, в частности, Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов и Японского общества по кровообращению. Представлена критическая оценка принятых ранее международных рекомендаций с анализом влияния частичного или полного ограничения АБП на заболеваемость ИЭ и частоту его осложнений. Отдельное внимание уделено осведомленности практических врачей и, в частности, стоматологов, о проблемах АБП в своей практике. Обсуждаются вопросы обоснованности и специфики профилактических подходов при имплантации электронных кардиальных устройств и транскатетерной имплантации аортального клапана.

В руководстве мы рассматриваем основные методы диагностики заболеваний периферических артерий у кардиологических больных, от расспроса и физикального осмотра до функциональных тестов и сосудистой визуализации. Обсуждается диагностическая и прогностическая ценность каждой методики, ее возможности в плане снижения риска сердечно-сосудистых событий (ССС): инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта (ИИ) или ампутации конечностей при критической ишемии, общей смертности. Приводятся современные данные о возможностях снижения риска ССС с помощью интенсификации антитромботической терапии по данным исследования COMPASS.