Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Том 58, № 1 (2018)

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

5-10 174
Аннотация
Цель исследования. Сравнение инвазивной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпSТ) в 2014 и 2015 гг. Материалы и методы. Проанализирована тактика лечения пациентов с ОКСбпSТ, госпитализированных в кардиореаниматологическое отделение городской больницы в течение 1 мес по скорой медицинской помощи (69 в январе 2014 г. и 77 в ноябре 2015 г.). Сравнивали показания, сроки направления на коронарографию (КГ), число выполненных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и операций коронарного шунтирования (КШ). Результаты. В 2015 г. число пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу ОКСбпSТ, увеличилось с 26 до 42%. Все 32 первичные операции - это ЧКВ. Такого результата удалось добиться за счет появления отсроченных вмешательств (24-72 ч), которых не было в 2014 г., а также увеличения числа плановых ЧКВ. Стало чаще применяться избирательное стентирование коронарных артерий при многососудистом поражении, что повысило доступность хирургической помощи для пациентов старческого возраста. Летальность от ИМбпSТ снизилась с 16 до 7%. Заключение. В целом положительные изменения в применении инвазивной стратегии лечения больных с ОКСбпSТ очевидны. Потенциально поддающиеся коррекции недостатки связаны с тем, что на эндоваскулярный метод лечения возложена чрезмерная нагрузка по улучшению прогноза заболевания.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

11-16 84
Аннотация
Цель исследования. Оценка влияния легочной гиперинфляции (ЛГИ) на отдаленные результаты плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Материалы и методы. В проспективное когортное исследование включены 135 больных с сочетанием стабильной ИБС и ХОБЛ, подвергшихся ЧКВ, из которых у 60 идентифицирована ЛГИ. Остальные 75 больных составили контрольную группу. Сравнивали частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, смерти, повторной плановой реваскуляризации, а также время до наступления ССО. Определяли связь показателей функции внешнего дыхания и уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) с ССО. Результаты. По основным факторам риска развития ССО исследуемые группы существенно не различались, за исключением уровня вч-СРБ в крови. Длительность наблюдения составила менее 3 лет, медиана -20 мес. Отмечено увеличение частоты комбинированной конечной точки ССО в группе больных с ЛГИ: 41,7% против 26,7% (p=0,097), а также статистически значимое расхождение кривых Каплана-Майера (p=0,04). Частота наступления комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть, ИМ или инсульт, составляла 21,7% в группе ЛГИ против 8,0% в контрольной группе (p=0,027). Выявлена связь между развитием ССО и бодиплетизмографическими показателями, характеризующими ЛГИ, а также уровнем вч-СРБ. Корреляция между функциональной остаточной емкостью легких и уровнем вч-СРБ была выше, чем между объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду и уровнем вч-СРБ (r=0,35 и r=0,19 соответственно; p<0,05). Заключение. У больных стабильной стенокардией напряжения в сочетании с ХОБЛ ЛГИ увеличивает риск развития тяжелых ССО (смерть, ИМ, инсульт) после плановых ЧКВ в 2,7 раза (при 95% доверительном интервале от 1,1 до 6,7) по сравнению с таковым у больных ХОБЛ без ЛГИ. Наличие ЛГИ не влияет на частоту выполнения повторных плановых ЧКВ.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

17-24 76
Аннотация
Цель исследования. Оценка эффективности легочной вентиляции (ЛВ) и ее взаимосвязи с качеством жизни (КЖ) у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца (ОТС). Материалы и методы. В исследование вошли 40 пациентов с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН), включенные в лист ожидания трансплантации сердца. До хирургического лечения и после ОТС всем пациентам проведены кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ), оценка клинического статуса и качества жизни (КЖ) по данным опросника SF-36. Результаты. Период наблюдения после ОТС составил 5 лет, в течение которого отмечены достоверное повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН), двукратное повышение пикового потребления кислорода (VO2), нормализация уровня вентиляторного эквивалента по углекислому газу (VE/VCO2 slope), повышение эффективности восстановления и уменьшении времени восстановления VO2. ОТС приводит к достоверному повышению КЖ по физическому и психологическому компонентам здоровья. Среди параметров нагрузочного теста статистически значимую взаимосвязь с повышением КЖ по физическому компоненту здоровья показали повышение ТФН, пиковое VO2 эффективность восстановления VO2 за 1-ю минуту. Связи параметров КПНТ с КЖ по психологическому компоненту здоровья не отмечено. Заключение. ОТС приводит к значительному повышению эффективности ЛВ и КЖ пациентов с терминальной ХСН. Факторами, способствующими улучшению КЖ после ОТС, явились повышение фракции выброса левого желудочка и уменьшение функционального класса ХСН. Среди параметров КПНТ высокую прогностическую ценность в отношении улучшения субъективной оценки физического компонента КЖ показали ТФН, пиковое VO2, а также эффективность восстановления VO2 за 1-ю минуту.
25-31 128
Аннотация
Цель исследования. Оценка эффективности различных схем терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и анемией. Материалы и методы. В исследование включены 208 больных с ХСН ишемической этиологии (средний возраст 60,6±1,4 года). У 174 больных диагностирована анемия. Контрольную группу составили 34 больных с ХСН без анемии. Согласно тактике лечения с применением метоксиполиэтиленгликол эпоэтина-ß (МЭБ) в дозе 0,60 мкг/кг и внутривенного препарата железа гидроксид-сахарозный комплекс в дозе 200 мг. В зависимости от лечебной тактики пациенты с ХСН и анемией были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли пациенты без антианемического лечения; во 2-ю группу - пациенты с антианемическим лечением - МЭБ - препарат эритропоэтина; в 3-ю группу - пациенты с антианемическим лечением - сахаратом железа внутривенно; в 4-ю группу - пациенты с антианемическим лечением - комбинированное лечение МЭБ и железо внутривенно. Лечебная тактика подбиралась в зависимости от уровней в крови ферритина, СТ, эритропоэтина. У всех больных определяли уровни гемоглобина, ферритина, эритропоэтина (ЭПО), N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, интерлейкинов IL-1, IL-6 и a-фактора некроза опухоли в плазме крови, насыщение (сатурация) трансферрина железом (СТ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) до и после лечения. Параметры систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) определяли методом эхокардиографии. Результаты. У пациентов с ХСН I-IV класса по классификации NYHA и анемией на фоне терапии базисными препаратами в комбинации с МЭБ отмечалось повышение уровней ЭПО, гемоглобина, гематокрита, ферритина, СТ. Длина пройденного расстояния в подгруппах больных с ФК I-II и ФК III-IV по итогам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) достоверно увеличилась на 25,1 и 38,3%, а СКФ - на 24,5 и 14,9% соответственно. На фоне терапии внутривенным препаратом железа наблюдалось достоверное повышение уровня гемоглобина, ферритина в плазме крови и СТ. При комбинированной терапии МЭБ с внутривенным препаратом железа отмечалась положительная динамика уровней гемоглобина, гематокрита, ферритина, ЭПО, при уменьшении концентрации NT-proBNP и ИЛ-6. Показатель ТШХ достоверно повышался в подгруппах больных с ФК I-II и ФК III-IV на 21,6% (p<0,001) и 64,9% (p<0,001) соответственно. Заключение. При лечении пациентов с ХСН и анемией существует необходимость проведения дифференциации в зависимости от уровней ферритина, СТ и ЭПО в плазме крови. У больных с ХСН и анемией комбинированная терапия с назначением МЭБ и внутривенных препаратов железа способствует достоверной положительной динамике уровней гемоглобина, ферритина, ЭПО, а также показателей сократительной функции миокарда ЛЖ. Для определения преимущества комбинированного лечения МЭБ с препаратом железа внутривенно в каждом отдельном случае необходимо провести дифференцированный подход в выборе терапии, т. е. нужны результаты конкретных лабораторных и функциональных показателей. Иновационным в работе является применение МЭБ, который в отличии от других эритропоэтинстимулирующих средств (в частности от применяемого в европейских исследованиях препарата дарбопоэтин-a) не ведет к гипертонии и образованию тромбозов.
32-40 83
Аннотация
Цель исследования. Изучить взаимосвязи между анатомическими изменениями полости левого желудочка (ЛЖ), динамикой скорости изменения его объема и потоками крови в ЛЖ у больных с недостаточностью митрального клапана (МК) до и после хирургического лечения. Материалы и методы. В исследование включили 58 пациентов (из них 38 мужчин (66%), средний возраст 51 ±9 лет) с недостаточностью МК III-V степени, с синусовым ритмом (96%) и фибрилляцией предсердий (4%). Группу контроля составили 86 здоровых добровольцев (средний возраст 39±7 лет). Всем обследуемым до и после хирургической коррекции (протезирование и аннулопластика МК опорным кольцом) по стандартной методике в состоянии покоя выполняли трансторакальную эхокардиографию на приборах экспертного класса Vivid-7 и Vivid-E9 с мультичастотным датчиком 3,5-4,6 МГц с последующей обработкой изображений методом векторного анализа с вычислением скоростей смещения миокарда и динамики изменения объема ЛЖ, построением диаграмм поток-объем, расчетом затрачиваемой кинетической энергии, регистрацией внутрижелудочковых кровотоков. Результаты. За счет выраженной перегрузки ЛЖ объемом у пациентов по сравнению с группой контроля до операции статистически значимо были повышены конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем и суммарный ударный выброс (УВ) (эффективный + ретроградный) (p<0,001). После протезирования МК КДО уменьшился от 157 до 101 мл, что составило в среднем 36% от исходного значения. Суммарный УВ до операции составлял 106 мл, после операции уменьшился на 43% от исходного и составил 61±12 мл. Векторный анализ и диаграммный метод выявили, что скорости изменения объема ЛЖ и суммы нормальных скоростей как в систолу, так и в диастолу статистически значимо выше у больных с МН до операции по сравнению с группой контроля. При этом скорость изменения длины (dL/dt(s)) ЛЖ в систолу и в диастолу практически не отличается от показателей группы контроля. Коэффициент отношения суммы скоростей (ΣVη) - отношение диастолы к систоле - различается по сравнению с группой контроля на 13-15%. При соотношении затрат кинетической энергии (Екин) у пациентов с недостаточностью МК до операции Екин в диастолу в несколько раз превышает Екин в систолу. После протезирования МК Екин в систолу и диастолу резко снижаются, приближаясь к нормальным значениям. Протезирование МК восстанавливает паттерн наполнения ЛЖ из левого предсердия, при этом поток крови проникает до верхушки ЛЖ практически без энергетических потерь. Заключение. Скорости смещения миокарда, потоки крови в ЛЖ позволяют количественно оценивать функцию сердца у пациентов с недостаточностью МК и оценить эффективность хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Феноменологические закономерности в оценке функции миокарда ЛЖ и клапанного аппарата основываются не только на анатомических изменениях полостей сердца, но и динамике скорости смещения миокарда, что позволяет приблизиться к оценке глобальной функции сердца с учетом динамики потоков крови в желудочках и турбулентности, характеризующих работу сердца, в частности, кинетическую энергию миокарда. Оценка застойных областей в ЛЖ по скоростям потока, реконструированных на основании цветового допплеровского картирования, может служить методом выявления топологических структур с оценкой качественных и количественных характеристик миокарда и клапанного аппарата.

ОБЗОРЫ

41-52 79
Аннотация
Оптимальные сроки проведения длительной двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после имплантации коронарного стента с лекарственным покрытием остаются неясными, так как у отдельных больных после завершения рекомендуемого курса ДАТ сохраняется риск развития тромботических осложнений, опасность тромбоза стента. В то же время существует реальная угроза кровотечений на фоне ДАТ. В обзорной работе представлены результаты клинических исследований по проблеме длительности ДАТ и данные мета-анализов. Рассмотрены вопросы продолжительности ДАТ в рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (AHA/ACC) 2016 года.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

66-71 122
Аннотация
В настоящее время нет сомнений в том, что важную роль в развитии и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) играют микроРНК. Обнаружение существенных изменений уровня экспрессии данных молекул при различных заболеваниях позволяет рассматривать их в качестве потенциальных биомаркеров заболеваний человека, в том числе сердечной недостаточности. Изучение механизмов взаимосвязи между ССЗ и уровнем экспрессии различных микроРНК, а также установление их точных взаимосвязей с генами является актуальной проблемой и требует дальнейших исследований.
72-83 168
Аннотация
Отечные состояния, появляющиеся из-за избыточного количества экстрацеллюлярной жидкости, являются главным компонентом заболеваний сердечно-сосудистой системы и нарушений функций почек, в том числе нефротического синдрома и сердечной недостаточности. При фармакологической коррекции таких состояний одним из главных средств служат мочегонные препараты различных групп, в том числе петлевые диуретики. Индивидуальную реакцию больного на дозу мочегонного препарата отражает кривая зависимости доза-ответ, на которую влияет изменение содержания натрия в организме. Влияние петлевых диуретиков на реабсорбцию натрия может снижаться. Основной причиной развития толерантности к действию петлевых диуретиков могут стать дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации почек и уменьшение максимальной концентрации петлевых диуретиков в первичной моче. Постоянное применение петлевых мочегонных средств может способствовать появлению компенсаторной гипертрофии эпителиальных клеток на всем протяжении восходящего отдела петли Генле и снижению диуретического эффекта. Главным принципом устранения этого феномена являются уменьшение употребления натрия, корригирование дозы и частоты применения лекарственных препаратов. Прием петлевых диуретиков сопровождается риском развития таких побочных явлений, как ототоксичность и гиперурикемия.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

84-89 74
Аннотация
Аневризматический тип поражения коронарных артерий в сочетании с их тромботическими окклюзиями в отсутствие поражения других сосудистых бассейнов у пациентов молодого возраста характерен для перенесенной в детстве болезни Кавасаки. В литературе описаны единичные случаи диагностики гигантских аневризм коронарных артерий. В настоящее время не существует определенного алгоритма лечения таких пациентов. Приводится описание случая повторного возникновения гигантских аневризм коронарных артерий у молодой пациентки с последующей иммуногистологической диагностикой перенесенного коронариита.

РЕКОМЕНДАЦИИ

90-100 101
Аннотация
Статья посвящена анализу значения эхокардиографии в оценке анатомо-функциональных измерений сердца у пациентов с артериальной гипертензией. Представлены современные эхокардиографические методы расчета массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и соответствующие рекомендованные нормативы. Обсуждаются варианты ремоделирования ЛЖ, значение функциональных показателей, характеризующих состояние систолической и диастолической функции сердца, показателей деформации ЛЖ в диагностике причин гипертрофии ЛЖ, а также в оценке прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)