Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 60, № 5 (2020)
Скачать выпуск PDF

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

4-8 623
Аннотация
Начало 2020 г. охарактеризовалось развитием пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, клинической и лабораторной диагностике, а также профилактике и терапии этого заболевания постоянно расширяются и дополняются. Пандемия COVID-19 диктует необходимость создания новых условий для оказания специализированной помощи пациентам с нарушениями ритма и проводимости сердца. Данные рекомендации предназначены для врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, врачей-электрофизиологов / аритмологов, сердечно-сосудистых хирургов, врачей функциональной диагностики, анестезиологов-реаниматологов, специалистов лабораторной диагностики, организаторов здравоохранения в системе организаций и учреждений, оказывающих специализированную помощь пациентам с нарушениями ритма и проводимости сердца.
9-19 1180
Аннотация

В статье обсуждаются вопросы патогенеза и лечения COVID-19. Представлены современные данные о нарушениях системы гемостаза у пациентов с COVID-19 и клинические рекомендации по профилактике тромбозов и эмболий у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Подробно обсуждено предположение, выдвинутое китайскими врачами, о новом звене в патогенезе COVID-19, а именно, о влиянии вируса SARS-CoV-2 на бета-цепь гемоглобина и формирование комплекса с порфирином, что приводит к вытеснению иона железа. Тем самым гемоглобин лишается возможности осуществлять транспорт кислорода, что усугубляет гипоксию и ухудшает прогноз. В статье представлены данные о правилах безопасности гемотрансфузий на фоне пандемии COVID-19.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

20-24 126
Аннотация

Цель Определение роли сегментной (СПД) и общей продольной деформации левого желудочка (ОПД) в ранней диагностике острого коронарного синдрома (ОКС).
Материал и методы В исследование включены 112 пациентов с подозрением на ОКС без анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) в возрасте 58±7 лет, поступивших в течение 12 ч от начала жалоб в стационар; 20 здоровых лиц того же пола и возраста составили контрольную группу. Эхокардиография методом отслеживания частиц (speckle tracking) для определения СПД и ОПД проведена при поступлении и при выписке из стационара. Ишемию диагностировали при снижении систолического пика СПД –14 % и менее и одновременном постсистолическом укорочении этих сегментов (ПСУ) ≥20 %, а также при их начальном удлинении с последующим ПСУ.
Результаты У 51,8 % пациентов наблюдалось снижение СПД с ПСУ одного сегмента и более, у 16,1 % имелось начальное систолическое удлинение одного сегмента и более с последующим ПСУ. У 30,3 % ОПД была –15,5 % и менее, из которых у 82,3 % имелись нарушения СПД. ОКС в дальнейшем был диагностирован у 72,3 %. Из 76 (67,9 %) пациентов с патологическими изменениями СПД ОКС не подтвердился у 4 (5,2 %), все они имели низкие значения СПД и высокое ПСУ, и не имели начального систолического сегментного удлинения. Из 9 (8 %) пациентов с ложнонегативными значениями СПД у 7 имелось дистальное сужение коронарной артерии, у 2 – в средней части коронарной артерии. У всех пациентов с ОКС и снижением ОПД имелось гемодинамически значимое сужение более одной коронарной артерии. У пациентов с ПСУ и низким ОПД чаще выявлялись стенозы 2 сосудов и более. Чувствительность и специфичность СПД в диагностике острой ишемии составили 88,9 и 84,6 % соответственно.
Заключение Исследование деформации ЛЖ имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике ОКС у пациентов с первым эпизодом ИБС. Наличие ПСУ при одновременном снижении ОПД может указывать на многососудистую ИБС.

 

25-34 83
Аннотация

Цель Оценка приверженности пациентов после ОДСН к самоконтролю, медикаментозному и немедикаментозному лечению при наблюдении в специализированном центре лечения ХСН (ЦХСН) или в реальной клинической практике.
Материалы и методы В исследование включено 942 пациента с ХСН после ОДСН. Вся выборка пациентов в зависимости от приверженности к наблюдению в ЦХСН была ретроспективно через 2 года распределена на 4 группы: группа 1 – 313 пациентов, которые наблюдались в ЦХСН постоянно в течение 2 лет; группа 2 – 383 пациента, которые после выписки из стационара предпочли наблюдение в поликлиниках по месту жительств; группа 3 – 197 пациентов, которые посещали ЦХСН в течение 1 го года, но затем прекратили наблюдение; группа 4 – 49 пациентов, которые исходно предпочли наблюдение по месту жительства, но через год стали постоянно наблюдаться в ЦХСН. Анализ выполнения рекомендаций проводился по данным амбулаторных карт пациентов, а для пациентов, которые не посещали ЦХСН или нарушали режим посещений – по данным структурированного телефонного звонка. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 для Windows.
Результаты Самоконтроль артериального давления реже осуществляли пациенты групп 2 (72,4 %) и 3 (88,3 %), чаще – групп 1 (94,6 %) и 4 (87,8 %) (р1 / 3=0,01, р1 / 2<0,001, р1 / 4=0,07, р2 / 4=0,02, р2 / 3<0,001, р4 / 3=0,9). Самоконтроль частоты сердечных сокращений выполняли реже пациенты группы 2 (58,1 %) в сравнении с группами 1, 3 и 4 (90,7 %, 81,7 % и 87,8 %, р1 / 3=0,003, р1 / 2<0,001, р1 / 4=0,5, р2 / 4<0,001, р2 / 3<0,001, р4 / 3=0,3). Самоконтроль веса осуществляли реже пациенты группы 2 в сравнении с группами 1, 3 и 4 (78,6 %, 67,9 % и 72,9 %; р1 / 3=0,008, р1 / 2<0,001, р1 / 4=0,4, р2 / 4=0,002, р2 / 3<0,001, р4 / 3=0,5). Приверженность к диете и ограничению соли в групахп 1 и 4–32,3 % и 37,5 %, в группах 2 и 3–24,9 % и 19,9 % (р1 / 3=0,002, р1 / 2=0,03, р1 / 4=0,5, р2 / 4=0,02, р2 / 3=0,2, р4 / 3=0,009). Соблюдению рекомендаций по физической реабилитации были привержены 44,7 % пациентов группы 1, что оказалось лучше в сравнении с группами 2, 3 и 4 (8,2 %, 21,6 % и 9,1 %; р1 / 2<0,001, р1 / 3=0,0003, р1 / 4=0,002, р2 / 4=0,9, р2 / 3=0,0006, р4 / 3=0,2). Низкой оказалась реальная доля пациентов, принимавших ингибиторы АПФ / антагонисты рецепторов ангиотензина к концу второго года наблюдения в группах 2, 3 и 4 (43,2 %, 45 % и 66,7 %) и удовлетворительной в группе 1 (92,4 %; р1 / 2<0,001, р1 / 3<0,001, р1 / 4<0,001, р2 / 3=0,6, р2 / 4=0,05, р3 / 4=0,05). Доля пациентов, принимавших β-адреноблокаторы, была больше в группе 1 (97,2 %) в сравнении с группами 2, 3 и 4 (73,2 %, 71,1 % и 90,5 %; р1 / 2<0,001, р1 / 3<0,001, р1 / 4=0,008, р2 / 3=0,6, р2 / 4=0,1, р3 / 4=0,06). Пациенты группы 1 (96,2 %) показали хорошую приверженность к лечению антагонистами минералокортикоидных рецепторов в сравнении с группами 2, 3 и 4 (58,8 %, 55,4 % и 81,2 %; р1 / 2<0,001, р1 / 3<0,001, р1 / 4<0,001, р2 / 3=0,5, р2 / 4=0,1, р3 / 4=0,06).
Заключение Только регулярный контроль кардиолога специализированного ЦХСН обеспечивает достаточную приверженность к самоконтролю, немедикаментозному и медикаментозному лечению ХСН при длительном наблюдении.

35–40 78
Аннотация

Цель Оценка динамики биомаркеров дисфункции эндотелия (ДЭ): эндотелин-1 (ЕТ-1), фактора Виллебранда (VWF) у больных раком желудка (аденокарцинома) до и после полихимиотерапии (ПХТ); сравнение указанных данных с результатами обследования здоровых добровольцев и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ); корреляционный анализ уровня изучаемых биомаркеров ДЭ и параметров инструментальной оценки нарушений функции эндотелия.
Материал и методы В исследовании приняли участие 75 человек: 25 здоровых добровольцев (группа контроля); 25 пациентов с доказанными ССЗ (артериальная гипертония + ишемическая болезнь сердца); 25 пациентов основной группы с гистологически подтвержденным раком желудка (аденокарцинома) II–IV стадии, которые получали различные курсы ПХТ с использованием препаратов платины (оксалиплатин, цисплатин) и фторпиримидинов (5 фторурацил, капецитабин). Всем пациентам основной группы до ПХТ и в течение 1 мес после окончания последнего курса проводили лабораторную оценку уровней биомаркеров ДЭ, компьютерную видеокапилляроскопию околоногтевого ложа (КВК) и лазерную пальцевую фотоплетизмографию – ФПГ (методы неинвазивной оценки состояния сосудистой стенки и ДЭ), электрокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, эхокардиографию (ЭхоКГ). Здоровым добровольцам и пациентам группы ССЗ указанные исследования были проведены однократно во время включения в исследование.
Результаты В основной группе уровни ЕТ-1 были недостоверно ниже нормы и не изменились во время курсов противоопухолевого лечения: 0,95 [0,6; 1,4] и 0,94 [0,7; 1,4] пг / мл (р<0,9) до и после ПХТ соответственно. При этом выявлены статистически значимые различия между группой контроля и онкологическими больными после лечения (р<0,04). Уровень VWF оставался в пределах нормы у всех обследуемых и статистически значимо не различался между исследуемыми группами, включая онкологических больных до и после специфического лечения (р>0,05 для всех сравнений). В ходе корреляционного анализа выявлены достоверные взаимосвязи между уровнем ЕТ-1 и функциональными нарушениями микроциркуляторного русла: ET-1 и индекс окклюзии (rs=0,56; p=0,005), ЕТ-1 и ПКВ (процент капиллярного восстановления, rs= –0,72; p=0,018); а также с частотой возникновения наджелудочковой экстрасистолии (rs=0,48; p=0,032).
Заключение В ходе данного исследования впервые изучена динамика биомаркеров ДЭ у больных раком желудка на фоне специфической противоопухолевой терапии. Несмотря на то что достоверных изменений уровней ЕТ-1 и VWF во время ПХТ не выявлено (вследствие возможного истощения эндотелиальной системы, малой выборки пациентов), указанные параметры могут быть рассмотрены в качестве ранних маркеров развития васкулотоксичности ввиду наличия значимых корреляций с показателями ухудшения функции эндотелия по данным инструментальных методов.

41–46 81
Аннотация

Цель Оценка эффективности профилактического консультирования с диетологическим компонентом и дистанционной поддержкой по телефону в течение 3 мес. в отношении мотивации к изменению образа жизни у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (ССР).
Материал и методы В проспективное контролируемое рандомизированное клиническое исследование с двумя параллельными группами включали пациентов с высоким и очень высоким ССР (5–9 % и ≥10 % по шкале SCORE), имеющих не менее двух критериев метаболического синдрома. Пациенты были рандомизированы в основную и контрольную группы в соотношении 1:1 со стратификацией по возрасту и полу. В основной группе проводилось углубленное профилактическое консультирование с диетологическим компонентом и оказывалась дистанционная поддержка по телефону 1 раз в 2 нед. в течение 3 мес. (всего 6 консультаций). Пациентам контрольной группы проводилось стандартное консультирование врачом центра здоровья. Мотивация пациентов к изменению образа жизни оценивалась с помощью опросника исходно, через 6 и 12 мес.
Результаты Всего в исследование были включены 100 пациентов (средний возраст 59,85±4,47 года, 80 % женщины). Исходно у 81 % пациентов имелся высокий и у 19 % – очень высокий ССР. Пациенты обеих групп не различались по основным демографическим и клиническим характеристикам. Через 6 мес. наблюдения в основной группе отмечена достоверно более выраженная положительная динамика в отношении повышения мотивации и оздоровления образа жизни (50 % в основной группе против 12 % в контрольной; р<0,01), через 12 мес. наблюдения число таких пациентов несколько уменьшилось и составило 38 %. При этом в контрольной группе абсолютное большинство пациентов (82 %) продолжали теоретически размышлять о целесообразности модификации образа жизни.
Выводы Профилактическое консультирование с диетологическим компонентом и дальнейшей дистанционной поддержкой по телефону в течение 3 мес. у пациентов с высоким и очень высоким ССР обеспечивает повышение мотивации пациентов к оздоровлению образа жизни и позитивные поведенческие сдвиги.

 

47–56 57
Аннотация

Актуальность Эффективность лекарственных препаратов и биологически активных добавок на основе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω3 ПНЖК) в существенной мере зависит от стандартизации содержания экстрактов по эйкозапентаеновой кислоте (ЭПК), докозагексаеновой кислоте (ДГК) и другим видам жирных кислот.
Материалы и методы В настоящей работе мы провели комплексное исследование состава 10 образцов ω3 ПНЖК с хроматографическим определением более 40 метаболитов жирных кислот и других соединений. Полученные данные по составу экстрактов анализировались с использованием современных методов интеллектуального анализа данных (метод метрических сгущений, многомерное шкалирование, метод принципиальных компонент с расшифровкой осей, тополого-метрический подход к распознаванию).
Результаты Получены количественные маркеры, позволяющие отделять образцы на основе стандартизированных ω3 ПНЖК (Омакор, Солгар омега-3 700, Фемибион наталкер-2, Омега-3 концентрат, Омегамама) от менее стандартизированных (Fish oil-Teva, Омегатрин, Омеганол и др.) на основе хроматографического анализа жирнокислотного состава исследованных образцов: маркер «ЭПК+ДГК», маркер «ω6+ω11» и коэффициент стандартизации, оценивающий соответствие измеренных уровней ω3 ПНЖК содержанию, заявляемому производителем.
Выводы Среди изученных образцов наилучшими значениями показателей стандартизации отличался фармацев­тический препарат Омакор.

57–61 71
Аннотация

Цель Изучить окислительную модификацию эритроцитарной Cu,Zn-супероксиддисмутазы (СОД) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) in vivo и in vitro для обоснования использования нового маркера окислительного стресса.
Материал и методы Активность эритроцитарной Cu,Zn-СОД определяли по подавлению восстановления синего нитротетразолия супероксидным анион-радикалом, генерируемым при окислении ксантина ксантиноксидазой. Содержание эритроцитарной Cu,Zn-СОД определяли с помощью иммунохимического метода. Биохимические исследования осуществляли в контрольной группе (больные с переломами нижних конечностей без известного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и гиперлипидемии); в группах больных острым инфарктом миокарда, больных со стабильной стенокардией и больных с декомпенсацией сердечной недостаточности. Для оценки выраженности окислительного стресса у больных ИБС предложено использовать эмпирический коэффициент окислительной модификации СОД (КФМСОД), представляющий собой отношение: активность Cu,Zn-СОД / содержание Cu,Zn-СОД.
Результаты Установлено, что активность эритроцитарной Cu,Zn-СОД во всех группах больных ИБС была достоверно снижена по сравнению с таковой в контрольной группе, причем коэффициент КФМСОД также значительно снижен у больных ИБС, что может служить основанием для использования этого биохимического показателя в качестве маркера окислительного стресса.
Заключение Показано, что модификация Cu,Zn-СОД вызвана взаимодействием молекул фермента с природным дикарбонилом – малоновым диальдегидом, причем КФМСОД может быть использован для оценки выраженности окислительного стресса у больных ИБС.

62–73 177
Аннотация

Цель Изучение тактики врачей амбулаторного звена в отношении выбора лечения при неэффективности предшествующей двойной антигипертензивной терапии (АГТ) и анализ эффективности тройной комбинации (ТК) амлодипина/индапамида/периндоприла аргинина.
Материал и методы В программу включены 1252 пациента с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ); группу ТК составили 992 (79,23 %) пациента (38,3 % мужчин, возраст 61,6 [55,0; 67,9]), группу контроля – 260 (20,77 %) больных (37,7 % мужчин, возраст 60,6 [53,3; 67,4]). Основными критериями включения были эссенциальная АГ, возраст 18–79 лет, недостаточная эффективность проводимой ранее АГТ (клиническое систолическое артериальное давление (САД) >140–179 мм рт. ст.). Продолжительность исследования 3 мес. Оценивалась динамика уровней клинического и амбулаторного АД (данные самоконтроля АД (СКАД), частота достижения первого целевого <140 / 90 мм рт.ст и целевого <130 / 80 мм рт. ст. значений АД), динамика скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и качества жизни (КЖ). Анализ эффективности ТК проведен в группах с различным диапазоном исходного повышения САД, у пациентов с АГ и сахарным диабетом (СД) / нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), с повышенной массой тела или ожирением, с хронической болезнью почек (ХБП) – снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2). Оценка безопасности производилась на основании регистрации нежелательных явлений (НЯ).
Результаты Группа ТК была исходно тяжелее группы контроля по ряду клинических параметров и анамнестических данных и имела более высокие исходные уровни АД, что делало сравнение между группами затруднительным. Тем не менее через 3 мес. в группе ТК статистически значимое снижение клинического САД было более выраженным – с 162,1  до 126,8 мм рт. ст. (Δ=35,7  мм рт. ст.) по сравнению с группой контроля [с 157,8 до 128,4  мм рт. ст. (Δ=29,4  мм рт. ст.)]. Первого целевого уровня АД <140 / 90 мм рт. ст. достигли в группе ТК 87,8 % пациентов, в группе контроля 81,9 % (р=0,012), целевого АД <130 / 80 мм рт. ст. – 34,3 и 28,2 %, соответственно (р=0,055). Более эффективный контроль САД на фоне приема ТК сочетался с выраженным его снижением при исходно более высоких цифрах, что было подтверждено также при анализе в подгруппах с САД 140–160, 160–180 и >180 мм рт. ст. Прием ТК, при сравнении с группой контроля, сопровождался выраженным антигипертензивным эффектом в отношении уровней АД при анализе СКАД, улучшением КЖ и функции почек. Значимое снижение уровней АД и достижение целевых его значений у подавляющего большинства больных на фоне ТК продемонстрировано также в подгруппах с СД или НТГ, с повышенной массой тела и / или ожирением и с ХБП. НЯ в ходе терапии отмечены всего у 8 пациентов (0,64 %), что подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность препарата.
Заключение Полученные результаты свидетельствуют о наличии у фиксированной комбинации амлодипина/индапамида/периндоприла аргинина Трипликсам® терапевтического эффекта, выражающегося в контроле клинического АД при любом его исходном уровне, в том числе в разных диапазонах повышения САД, при сочетании АГ с СД, НТГ, ожирением, ХБП, и имеющего преимущества перед субъективным выбором АГТ. ТК улучшает показатели СКАД, параметры КЖ, способствует нефропротекции и хорошо переносится.

74–82 155
Аннотация

Цель Изучение взаимосвязи выраженности хронического системного воспаления (ХСВ) с тяжестью состояния и показателями микробиоценоза кишечника больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материал и методы Обследованы 47 стационарных пациентов с симптомной ХСН. Определялись показатели клинического состояния, уровни N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов (ИЛ) 6 и 10 в сыворотке крови, а также состав кишечного микробиоценоза методом масс-спектрометрии микробных маркеров в цельной крови. Показатели микробиоценоза основной группы сопоставляли с данными 38 амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца без ХСН.
Результаты Выявлены прямые средней силы связи концентрации СРБ и ИЛ-6 с тяжестью клинического состояния больных ХСН (NT-proBNP, стадией ХСН и выраженностью отеков). У большинства пациентов с ХСН в сравнении с контрольной группой установлена более низкая численность бифидо-, лакто-, пропиони-, эубактерий, Clostridium (С.) ramosum и более высокая – аспергилл. Максимальные показатели эндотоксинемии, грам (-) бактерий, кокков, актиномицетов и микроскопических грибов среди больных ХСН зафиксированы в группе с уровнем NT-proBNP в диапазоне от 400 до 2000 пг / мл. Обнаружены прямые взаимосвязи количества C. hystolyticum, Pseudonocardia spp., Aspergillus spp. c ИЛ-6 и ИЛ-10, а также однонаправленные обратные связи указанных цитокинов с Propionibacterium acnes и jensenii, Streptomyces spp., Nocardia asteroides. Кроме того, уровень ИЛ-10 отрицательно коррелировал с показателями Staphylococcus aureus, C. difficile, C. ramosum, Eggerthella lenta, Corynebacterium spp. и положительно – с C. propionicum, Moraxella spp. и Flavobacterium spp. Концентрация ИЛ-6 имела прямую взаимосвязь с численностью Eubacterium spp., обратную – с Ruminicoccus spp. и Streptomyces farmamarensis. Количество последних отрицательно коррелировало с уровнем СРБ.
Заключение Полученные результаты свидетельствуют о значении микробно-тканевого комплекса кишечника в патогенезе ХСВ при ХСН и позволяют рассматривать его в качестве перспективной мишени терапевтического воздействия.

83–89 96
Аннотация

Цель Анализ результатов 5 летнего опыта хирургического лечения пациентов кардиохирургического профиля с фибрилляцией предсердий (ФП).
Материал и методы Проанализированы результаты хирургического лечения 132 больных с ФП, которым в условиях искусственного кровообращения выполнена процедура Maze-IV с использованием радиочастотного деструктора под контролем трансмуральности в период с 2013 по 2018 г.
Результаты В исследуемой группе было 2 летальных исхода, которые произошли в раннем послеоперационном периоде на фоне прогрессирующей острой сердечной недостаточности у пациентов с повторными операциями на сердце по поводу рестеноза митрального клапана. За исследуемое время отсутствие ФП отмечено у 61,2 % больных, рецидивы ФП диагностированы в первые 3 года после оперативного вмешательства на фоне отмены приема антиаритмических препаратов, что подтверждает необходимость длительной антиаритмической терапии. При анализе факторов риска рецидива ФП выявлены значимые предикторы в виде исходной дилатации левого предсердия более 5,5 см и давности аритмического анамнеза более 2 лет.
Заключение Процедура Maze-IV является эффективным и безопасным способом хирургического лечения пациентов с ФП с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца, позволяет сохранить синусовый ритм у 61,2 % пациентов при наблюдении в течение 5 лет. Превентивное насыщение амиодароном снижает риск рецидива ФП на 24,2 % (p=0,038) и частоту развития аритмических осложнений в послеоперационном периоде на 34,9 % (p=0,008) у кардиохирургических больных.

 

90–99 70
Аннотация

Цель Изучение клинико-лабораторных ассоциаций индексов печеночного фиброза у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II–IV функциональных классов (ФК) NYHA.
Материалы и методы В исследование включены 128 пациентов, госпитализированных в кардиологическое или терапевтическое отделения УКБ № 4 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) с явлениями ХСН на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и / или гипертонической болезни (ГБ). Все пациенты имели признаки поражения печени (увеличение печени при физикальном осмотре ± диффузные изменения печени по данным УЗИ). Средний возраст 70,59±10,71 лет. Наряду с общеклиническим обследованием проводилась оценка выраженности печеночного фиброза по данным расчетных индексов: FIB-4, APRI, MELD-XI, BARD. Все расчеты проводились на основании данных лабораторных обследований, проведенных в течение первых двух суток госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, в начале активной терапии с использованием внутривенных диуретиков. Статистическая обработка проводилась с помощью языка программирования R (3.6.1).
Результаты У больных ХСН II–IV ФК NYHA отмечено достоверное нарастание значений индекса FIB-4 по мере увеличения ФК NYHA (р<0,05), также прослеживалась связь высокой плотности печени по данным большинства индексов фиброза с вероятностью снижения ФВ ЛЖ <40 % (FIB-4: ОР 1,32 при 95 % ДИ от 0,53 до 3,28, р=0,079; MELD-XI: ОР 1,62 при 95 % ДИ от 1,19 до 2,20; р=0,004; BARD: медиана ФВ ЛЖ 42,5 % против 56 %; р=0,019) и тенденция к нарушениям ритма сердца (FIB-4: ОР 1,92 при 95 % ДИ от 0,75 до 4,90; р=0,218; BARD: ОР 1,09 при 95 % ДИ от 0,97 до 1,22; р=0,174; MELD-XI: ОР 1,34 при 95 % ДИ от 0,94 до 1,90; р=0,101). Увеличение индексов печеночного фиброза коррелировало с другими полиорганными нарушениями у больных ХСН в виде снижения уровня тромбоцитов (FIB-4: р<0,01; APRI: р=0,045) и тенденции к снижению уровня гемоглобина (FIB-4: 127 г / л против 137 г / л, p=0,249; APRI: 127 г / л против 136 г / л, p=0,749). У больных с высокой плотностью печени чаще встречался кардиоренальный синдром, диагностируемый по снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 60 мл / мин / 1,73 м2 (FIB-4: р<0,03; MELD-XI: p=0,0001; BARD: р=0,005). При сравнении индексов печеночного фиброза в подгруппах больных с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) достоверные различия выявлены только для MELD-XI (12,08 против 9,32, р=0,001).
Выводы Для всех исследуемых индексов выявлена связь с ФВ ЛЖ, снижением уровня гемоглобина и встречаемостью нарушений ритма сердца. Для индексов BARD, FIB-4, MELD-XI прослеживается связь между высокими результатами расчета и наличием других предикторов неблагоприятного прогноза и тяжелого течения заболевания (ФВ ЛЖ, ФК NYHA, наличие сахарного диабета 2 типа, хронической болезни почек с более низкой СКФ). Индексы фиброза печени – новый и перспективный, но малоизученный инструмент для оценки прогноза у пациентов с ХСН, требующий дальнейшего исследования для определения наиболее подходящих для этого формул.

100–106 59
Аннотация

Цель Изучить количественно двустороннюю взаимосвязь между параметрами вариабельности гликемии и развитием сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, принимающих препараты сульфонилмочевины (ПСМ), при проведении синхронного профессионального глюкокардиомониторирования.
Материал и методы В исследование включен 421 пациент с СД 2 типа, принимающий ПСМ, которым в течение 5 дней в ретроспективном режиме выполнено синхронное глюкокардиомониторирование с помощью системы непрерывного мониторинга гликемии (НМГ) iPro2 (Medtronic, США) и Холтер-мониторирование. Оценены гликемические конечные точки (НМГ-параметры вариабельности гликемии, интегральные показатели) и кардиологические конечные точки (желудочковые нарушения ритма (ЖНР), депрессия сегмента ST (dST), скорректированный интервал QT (QTc)).
Результаты Установлены четкие коррелятивные связи между развитием депрессии сегмента ST и увеличением показателя TIR-HYPO и длительностью QTc. Наиболее сильная связь отмечена между развитием ЖНР и увеличением показателя TIR-HYPO. Корреляцонные связи средней силы выявлены между ЖНР и снижением TIR-NORMO, увеличением вариабельности гликемии (повышение SD и количества перепадов гликемии >4 ммоль / л / ч) и интегральных показателей (средний НГМ-уровень гликемии и HbA1c). Удлинение интервала QTc ассоциировано с повышением TIR-HYPO, снижением максимальной гликемии и развитием dST.
Заключение Глюкокардиомониторирование подтвердило тесную взаимосвязь между качеством гликемического контроля и сердечно-сосудистыми нарушениями и должно быть рекомендовано для более широкого использования в реальной клинической практике с целью определения кардиометаболического статуса пациента и персонализации сахароснижающей терапии.

107–114 283
Аннотация

Цель Разработка моделей прогнозирования рисков поражения органов-мишеней (ПОМ) при различных фенотипах «маскированной» артериальной гипертензии (МАГ) на основе методов машинного обучения (МО).
Материал и методы Проведен когортный ретроспективный анализ 284 историй болезни пациентов (261 мужчина, 23 женщины), медиана возраста 38 лет. В 1 ю группу вошли 125 больных артериальной гипертензией (АГ) 1–2 й степени с низким и умеренным риском, во 2 ю – 159 лиц с нормальным уровнем «офисного» артериального давления (АД), подвергавшихся хроническому воздействию профессиональных стрессоров. Проводили суточное мониторирование АД (СМАД), ультразвуковое исследование сердца и сонных артерий, определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью формулы СКD-EPI. Фенотипирование МАГ осуществляли путем кластеризации данных СМАД, а прогнозирование рисков ПОМ – с помощью анализа отношения шансов (ОШ) и методов МО: случайный лес (СЛ) и искусственные нейронные сети (ИНС). Обработку данных выполняли на языке R в среде RStudio.
Результаты По данным СМАД и кластерного анализа у 121 (76,1 %) обследованного лица 2 й группы была диагностирована МАГ и верифицированы ее фенотипы: систолодиастолический – СДМАГ (43,8 %), изолированный систолический – ИСМАГ (35,5 %) и изолированный диастолический – ИДМАГ (20,7 %). По сравнению с устойчивой АГ у лиц с различными фенотипами МАГ выявлены как превышение, так и снижение отдельных показателей СМАД. Так, у лиц с ИДМАГ средние уровни систолического и диастолического АД в течение суток были достоверно ниже, чем при АГ, а при СДМАГ – значительно выше. Анализ ОШ демонстрировал, что вероятность ПОМ различной локализации ассоциировалась с определенными фенотипами МАГ. При этом ИСМАГ характеризовалась максимальным риском гломерулярной гиперфильтрации, ИДМАГ – снижением СКФ и сосудистым ремоделированием, СДМАГ – гипертрофией миокарда левого желудочка. Разработанные модели прогнозирования рисков ПОМ на основе методов СЛ и ИНС показали высокую точность, которая обеспечивалась многоступенчатыми процедурами отбора предикторов и перекрестной проверки.
Заключение Современные технологии МО позволяют совершенствовать риск-стратификацию больных с различными клиническими вариантами АГ.

 

115–122 134
Аннотация

Цель Выявить независимые предикторы серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде после выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и построить математическую модель для предсказания прогноза.
Материалы и методы Дизайн: проспективное когортное исследование. В исследование были включены 254 больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ после выполнения ЧКВ (у 119 ЧКВ − по поводу острого коронарного синдрома, у 135 − плановое ЧКВ). Длительность наблюдения − до 36 мес. Комбинированная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, инсульт либо повторную незапланированную реваскуляризацию миокарда. Для выявления предикторов комбинированной конечной точки и построения математической модели применяли регрессию Кокса с пошаговым включением переменных.
Результаты Выявлены следующие независимые предикторы серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: количество стенозов основных ветвей коронарных артерий, лодыжечно-плечевой индекс, скорость клубочковой фильтрации, возраст, дистанция, пройденная в тесте шестиминутной ходьбы, фенотип ХОБЛ с частыми обострениями (ЧОБ), функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ). Построенная на основе регрессии Кокса математическая модель для предсказания серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий имеет чувствительность 75 % и специфичность 81 %.
Заключение Частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в отдаленный период после проведения ЧКВ зависит не только от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, но и от таких характеристик самой ХОБЛ, как фенотип с ЧОБ, а также ФОЕ, характеризующей легочную гиперинфляцию. Для оценки вероятности наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после выполнения ЧКВ у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ может применяться предложенная математическая модель на основе регрессии Кокса.

123–127 61
Аннотация

Актуальность Болезнь Бехчета (ББ) - это хроническое мультисистемное заболевание, характеризующееся поражением сосудов. Острые и хронические воспалительные процессы, связанные с ББ, могут вызвать эндотелиальную дисфункцию, которая затем может привести к последующему увеличению артериальной жесткости и изменению скорости распространения пульсовой волны (СПВ).
Цель Оценка измерений СПВ у пациентов с неактивной ББ и лиц из группы контроля.
Материалы и методы Было изучено 50 пациентов с неактивной ББ и 49 здоровых добровольцев без известных сердечно-сосудистых заболеваний. СПВ между сонной и бедренной артерией (каротидно-феморальная СПВ, кфСПВ) была определена у всех пациентов одним и тем же специалистом-исследователем с использованием прибора Complior (Colson, Paris, France).
Результаты Средняя продолжительность болезни составила 3,23±2,31 года. Пациенты с ББ (средний возраст 36,04±9,94 лет) имели значительно более высокие уровни кфСПВ по сравнению с контролем (9,57±1,88 против 8,47±1,13 м/с; p=0,003). Было установлено, что СПВ положительно коррелирует с возрастом, систолическим, диастолическим, средним артериальным давлением, обхватом талии и соотношением талия/бедра.
Выводы В настоящем исследовании продемонстрировано, что у пациентов с неактивной ББ по сравнению со здоровыми лицами значительно повышена артериальная жесткость, оцененная по увеличению кфСПВ.

ОБЗОРЫ

128–135 81
Аннотация

Гипертонический криз – это внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высокого уровня, сопровождающееся клиническими симптомами, поражением органов-мишеней и требующее немедленного его снижения. C 2018 г. в Европе и c 2020 г. в России неосложненный гипертонический криз рекомендовано рассматривать в рамках злокачественной (неконтролируемой) артериальной гипертонии. Клиническая картина повышения АД у пожилых пациентов характеризуется неспецифическими симптомами, даже при развитии поражения органов-мишеней. Ведение этой группы пациентов требует от врача знания коморбидности пациента и списка принимаемых им препаратов на постоянной основе, чтобы минимизировать развитие побочных эффектов назначаемых препаратов и их нежелательное взаимодействие с плановой терапией.

136–145 416
Аннотация

Инверсия зубца Т (ИЗТ) – распространенная находка на электрокардиограмме. Причины ИЗТ многочисленны, в ряде случаев ИЗТ может возникать при угрожающих жизни состояниях. Цель обзора литературы – представить современный анализ ИЗТ: (1) определение и распространенность, (2) причины возникновения и (3) дифференциальный диагноз при доброкачественной ИЗТ, обратимой ишемии миокарда передней стенки левого желудочка, кардиомиопатии такоцубо, субарахноидальном кровоизлиянии, тромбоэмболии легочной артерии, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка и «памяти сердца». В обзоре представлены практические электрокардиографические критерии, позволяющие вовремя заподозрить угрожающие жизни состояния для выбора своевременного метода лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

146–152 248
Аннотация
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет 2 типа (СД 2) являются весьма распространенными коморбидными состояниями с двунаправленным взаимно отягчающим течением. СД 2 известен как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а повышение функционального класса ХСН связано с возрастанием риска развития СД 2. В настоящее время широко обсуждается использование сахароснижающих препаратов класса глифлозинов и ангиотензиновых рецепторов-неприлизина ингибитора (АРНИ) в терапии пациентов с ХСН и СД. В исследовании PARADIGM-HF изучались эффекты долгосрочной терапии ХСН со сниженной фракцией выброса единственным на сегодня представителем класса АРНИ – единым надмолекулярным комплексом, валсартаном-сакубитрилом, который превзошел эналаприл по влиянию не только на частоту нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий, но и на общую смертность. Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 63,8±11,5 года, 21 % из которых – женщины. В реальной клинической практике врачи чаще встречаются с пациентами старшего возраста, большая часть которых является представительницами женского пола, особенно в случае сочетания с СД 2. С другой стороны, ингибиторы натрий-глюкозного транспортера второго типа, в том числе эмпаглифлозин, статистически значимо снижали смертность и частоту обострений ХСН у больных с СД 2 и сопутствующими сердечно – сосудистыми заболеваниями, включая ХСН. В статье приводится описание клинического случая инициации комбинированной терапии валсартаном-сакубитрилом в сочетании с эмпаглифлозином у пожилой пациентки с застойной ХСН с промежуточной фракцией выброса (ФВ) и коморбидной патологией: перенесенным инфарктом миокарда и СД 2. Интерес представляет быстрая положительная динамика клинических, лабораторных (NT-proBNP) и инструментальных (эхокардиографических) маркеров ХСН. В течение 3 месяцев произошло «восстановление» ФВ с промежуточной до сохраненной на фоне комплексного кардиоренометаболического подхода, который должен обязательно учитываться в ведении подобных пациентов как кардиологами, так и эндокринологами, поскольку современные кардиологические препараты имеют дополнительные плейотропные метаболические эффекты, а сахароснижающие препараты, в свою очередь, влияют на кардиологический прогноз.


ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)