Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 60, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

4-9 1500
Аннотация

В обзоре разбираются связь между коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) и функционированием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также причины неблагоприятного прогноза в зависимости от возраста больных и сопутствующих заболеваний. Подробно обсуждается возможное влияние ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II первого типа на риск заражения и течения инфекции COVID-19 и влияние вируса SARS-COV-2 на сердечно-сосудистую систему.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

10-17 190
Аннотация

Цель Оценить эффективность влияния различных вариантов комбинированной фармакотерапии на показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД), жесткости сосудистой стенки и центрального аортального давления (ЦАД) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и предиабетом.
Материал и методы В исследование были включены 120 пациентов с АГ и предиабетом. После рандомизации методом конвертов сформированы 3 группы лечения: 1 я – пациенты, получавшие периндоприл, индапамид SR и метформин (n=40); 2 я – получавшие периндоприл, моксонидин и метформин (n=40); 3 я – получавшие периндоприл, индапамид SR и амлодипин (n=40). Всем больным исходно и через 24 нед лечения проводили СМАД с определением показателей жесткости сосудистой стенки и ЦАД.
Результаты Через 24 нед терапии у пациентов всех групп отмечалось статистически значимое улучшение большинства параметров СМАД, жесткости артериальной стенки и ЦАД. Во 2 й и 3 й группах больных на фоне лечения регистрировались статистически значимо более выраженные, чем в 1 й группе, позитивные изменения показателей СМАД, ригидности артериальной стенки и ЦАД. Антигипертензивный и вазопротективный эффекты применения комбинаций периндоприл + моксонидин + метформин и периндоприл + индапамид SR + амлодипин оказались сопоставимыми.
Заключение Выявленные статистически значимые антигипертензивный и вазопротективный эффекты комбинации периндоприла, моксонидина и метформина в сочетании с известным позитивным метаболическим действием позволяют рекомендовать ее пациентам с АГ и предиабетом как одну из эффективных стратегий контроля АД.

18-23 152
Аннотация

Введение Физические тренировки (ФТ) являются необходимой частью программы лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что отражено в рекомендациях Европейского кардиологического общества и Российского общества по сердечной недостаточности. Однако данный вид немедикаментозного лечения все еще недостаточно используется у пациентов с СН в России.
Цель Изучить текущий уровень вовлеченности пациентов с СН в ФТ и описать психосоциальные факторы, влияющие на желание пациентов тренироваться, а также потенциальные барьеры и мотивы для ФТ.
Методы Исследование имело дизайн одномоментного опроса. Пациентам с ХСН, посещавшим клиники в 7 городах Российской Федерации в 2018 году в рамках Европейских дней знаний о СН, был предоставлен вопросник для самостоятельного заполнения, содержащий вопросы о социальном и образовательном статусе, отношении к ФТ как методу лечения СН, а также о факторах, мотивирующих и демотивирующих к участию в тренировках. Участникам опроса также задавался вопрос относительно источника получения информации о тренировках при СН. Вопросы, описывающие клинические проявления СН (фракция выброса (ФВ) левого желудочка и функциональный класс (ФК) СН), заполнялись врачом. Кодовые номера использовались для дальнейшей идентификации участников и обеспечения их конфиденциальности. Статистический анализ проводился с использованием программы StatXcat-8. Для долей представлены границы точного доверительного интервала (ДИ), как и для параметров полиномиального распределения. Границы ДИ для разницы и для долей рассчитывались по методу MOVER. Для анализа возраста использована программа PAST.
Результаты В исследование были включены 560 пациентов с СН, 52% женщин, средний возраст 64 (95% ДИ: 63-65) года. Женщины были на 3 года старше мужчин (95% ДИ: 1,3-4,9 года). 501 (89,5%) пациент имел II-III ФК, 265 (49%) – СН с низкой ФВ. 350 (62%) пациентов имели сопутствующие заболевания: у 41,4% был сахарный диабет и у 25,4% – артрит. Всего 91 (17%) пациент сообщил о том, что тренируется. Пациенты моложе 65 лет тренировались значимо чаще по сравнению с более старшими пациентами (отношение шансов (ОШ) 1,7, 95% ДИ: 1,0-2,7, р<0,001). Пациенты с более высоким уровнем образования имели больше шансов быть вовлеченными в ФT или желание начать: ОШ 2,7, 95% ДИ: 1,6-4,7, р<0,001) Способность влиять на течение заболевания была наиболее важным мотиватором ФТ для обоих полов. Вероятность этого ответа составила 48% (95% ДИ: 33-61) для мужчин и 46% (95% ДИ: 29-63) для женщин. Плохое состояние здоровья было отмечено 62% пациентов в качестве основного барьера для участия в ФТ. Только 55% пациентов знали, что ФТ могут быть методом лечения СН, и только 50% получили эту информацию от практикующего врача.
Заключение К факторам, положительно влияющим на готовность тренироваться, относятся принадлежность к мужском полу, более высокий уровень образования, более молодой возраст и лучшее восприятие состояния собственного здоровья. 62% пациентов указали плохое состояние здоровья в качестве основного барьера для участия в тренировках. В целом, отмечалась низкая информированность о пользе тренировок для состояния здоровья пациентов с СН и это, на наш взгляд, являлось серьезным фактором, влияющим на крайне низкий уровень вовлеченности пациентов в тренировки. Всего 55% пациентов знали, что ФТ могут быть методом лечения СН. При этом только 50% пациентов получили эту информацию от лечащего врача.

24-30 130
Аннотация

Цель Определение уровня маркера дисфункции эндотелия (ДЭ) – сывороточного Е-селектина у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 го типа и без него.
Материал и методы В исследование были включены 60 пациентов с ИБС, у 31 из которых имелся также СД 2 го типа. У всех пациентов был определен уровень Е-селектина в крови, а также проведена комплексная оценка морфофункционального состояния сосудов крупного калибра и микроциркуляторного русла (МЦР) при помощи лазерной пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) и компьютерной видеокапилляроскопии (КВК) околоногтевого ложа.
Результаты Выявлено повышение уровня Е-селектина в группе пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 го типа (35,2 [29,0; 47,35] нг / мл против 31,7 [20,85; 36,68] нг / мл в группе пациентов с ИБС; p=0,028). Кроме того, определялось статистически значимое (p=0,018 и 0,016 соответственно) снижение уровня сдвига фаз у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 го типа (–4,4 [–8,7; –2,45] мс) по сравнению с таковым в группе ИБС (–1,9 [–3,95; –0,38] мс) и снижение плотности капилляров в пробе с венозной окклюзией в группе пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 го типа (67,70 [57,83; 80,69]) по сравнению с таковым в группе ИБС (80,80 [69,05; 99,08]).
Заключение В ходе проведенного анализа выявлены признаки ДЭ у пациентов обеих групп, более выраженные в группе пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 го типа.

31-35 165
Аннотация

Цель Оценка качества лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) перед проведением планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Материал и методы В исследование включены 250 пациентов со стабильной ИБС, госпитализированных для выполнения планового ЧКВ. При поступлении всем пациентам измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень общего холестерина, глюкозы в крови.
Результаты Только 50 % пациентов, поступивших в клинику для планового ЧКВ, принимали оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ); лишь 5,2 % от всех пациентов демонстрировали достижение целевых значений оцениваемых факторов риска.
Заключение Выявлена низкая приверженность к приему ОМТ и достижению целевых значений ряда факторов риска у пациентов со стабильной ИБС, подвергающихся ЧКВ.

36-42 151
Аннотация

Цель Представить собственный опыт применения лекарственного препарата селексипаг на примере пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), включенных в регистр ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» и принимавших участие в клинических исследованиях GRIPHON и GRIPHON OL.
Материал и методы С 2010 г. в исследование включены 26 пациентов с ЛАГ: 20 – с идиопатической ЛАГ, 4 – с ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией, и 2 – с корригированными врожденными пороками сердца. На момент рандомизации 19 пациентов в течение не менее 1 мес получали терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 го типа. Среди пациентов, получавших селексипаг (n=14), 4 достигли высокой индивидуальной поддерживающей дозы (1200–1600 мкг 2 раза в сутки), 4 – средней дозы (600–1000 мкг 2 раза в сутки) и 6 пациентов – низкой дозы (200–400 мкг 2 раза в сутки).
Результаты Отмечено положительное влияние терапии селексипагом на вторичные конечные точки, в частности, на динамику функционального класса легочной гипертензии, уровень NT-proBNP в сыворотке крови и физическую работоспособность пациентов. Нежелательные явления, связанные с приемом селексипага, которые стали причиной прекращения дальнейшего участия в исследовании, наблюдались у одного больного.
Заключение Для достижения основной цели лекарственной терапии – низкого риска смерти – при назначении селексипага необходимо соблюдать режим титрации и стремиться к достижению максимально высокой индивидуальной поддерживающей дозы.

43-47 117
Аннотация

Цель Улучшение качества лечения больных старческого возраста с выраженным аортальным стенозом (АС).
Материал и методы Стеноз аортального клапана АС – самая частая клапанная патология у кардиохирургических пациентов: операции коррекции стеноза аортального клапана составляют от 10 до 22 % оперативных вмешательств, выполняемых на открытом сердце. С 2010 по 2017 гг. в Центре сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко проходили лечение 125 больных старше 75 лет, страдающие выраженным АС. Основой данного исследования стало внедрение в 2013 г. в нашей клинике малоинвазивных методов лечения: внутриаортальной баллонной вальвулопластики (ВАБВП) аортального клапана и транскатетерного протезирования аортального клапана (ТКПАК).
Результаты В группе больных, которым проводилась исключительно медикаментозная терапия, госпитальная летальность составила 2 %. В максимальный срок наблюдения (3 года) выживаемость составила 50,5 %. Летальность за 3 года послеоперационного наблюдения в группе больных, которым выполнено протезирование АК в условиях искусственного кровообращения, составила 16,6 %. Трехлетней летальности в группе больных, которым была выполнена ТКПАК, не отмечено. Подтвержден кратковременный положительный эффект, ВАБВП.
Заключение Создан алгоритм оказания помощи больным с выраженным АС старше 75 лет, определено место ВАБВП в этапности лечения больных этой группы. Использование разработанного подхода к лечению данной группы больных позволило на 32 % (p<0,05) увеличить число случаев оказания радикальной хирургической помощи.

48-53 106
Аннотация

Цель Оценка риска возникновения основных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с промежуточной и сохраненной фракцией выброса (ФВ) в зависимости от наличия симптома бендопноэ.
Материал и методы В исследование были включены 104 пациента с диагнозом ХСН II стадии и ФВ левого желудочка ≥40 %. Средний возраст пациентов составил 72,8±10,6 года. Всем пациентам была выполнена проба для выявления симптома бендопноэ. Было сформировано 2 группы: 1 я – 69 пациентов с симптомом бендопноэ; 2 я – 35 пациентов с отрицательной пробой. За пациентами в течение 24 мес проводилось наблюдение, оценивалась комбинированная конечная точка (ККТ): смерть, госпитализация по поводу любых ССО.
Результаты Среднее время возникновения симптома бендопноэ составляло 17,3±6,61 с. Через 2 года наблюдения комбинированная конечная точка (ККТ) была выявлена у 36 (34,6 %) пациентов, из них в 1 й группе – у 30 (43,5 %) пациентов, во 2 й группе – у 6 (17,1 %). Всего умерли 12 пациентов, из них 9 имели симптом бендопноэ. В связи с ССО госпитализирован 21 пациент в 1 й группе. Риск развития ККТ достоверно увеличивался у мужчин в 1,7 раза (относительный риск – ОР 1,7 [1,1; 2;6]) по сравнению с женщинами, наличие симптома бендопноэ увеличивало риск развития ККТ в 1,4 раза (ОР 1,4 [1,1;1,9]), тогда как наличие бендопноэ у пациентов мужского пола увеличивало риск в 2,3 раза (ОР 2,3 [1,4; 3;6]).
Заключение Результаты исследования демонстрируют неблагоприятное влияние симптома бендопноэ на риск возникновения ККТ в течение двухлетнего наблюдения за пациентами с ХСН с сохраненной и промежуточной фракцией выброса.

54-61 222
Аннотация

Цель Оценка частоты назначения антикоагулянтной терапии (АКТ) при фибрилляции предсердий (ФП), изучение влияния длительной антитромботической терапии (АТТ) на функцию почек.
Материал и методы Ввиду высокой медицинской и социальной значимости ФП в настоящее время большое внимание уделяется изучению правильности назначения АКТ при ФП в клинической практике. Проведен ретроспективный анализ 776 историй болезни стационарных больных с ФП. Оценка влияния длительной АТТ на функцию почек изучена у 70 пациентов, имевших повторные госпитализации: 25 больных, получавших лечение варфарином, 25 – прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК), 20 – ацетилсалициловой кислотой (АСК).
Результаты В январе 2014 г. на догоспитальном этапе 74,3 % больных не получали АТТ, 14,7 % получали антитромбоцитарные препараты и только 11 % пациентов принимали антикоагулянты. В стационаре в январе 2014 г. АКТ назначалась 74,3 % больных (58,6 % варфарин, 15,7 % ПОАК), 20,6 % получали антитромбоцитарные препараты, 5,1 % больных выписывались без АТТ. В январе 2019 г. число пациентов, получающих на догоспитальном этапе АКТ, увеличилось до 58,1 % (13,8 % – варфарин, 44,3 % – ПОАК); 12 % пациентов принимали антитромбоцитарные препараты, 29,9 % не получали АТТ. Число пациентов, принимающих варфарин, в стационаре увеличилось до 14,8 %, ПОАК – до 70,6 % (ривароксабан – 33,4 %, апиксабан – 25,5 %, дабигатран – 11,7 %). Число пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, уменьшилось до 3,7 %, число пациентов без АТТ сократилось до 10,9 %. Исходно не было статистически значимого различия по средней скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в трех группах. За период наблюдения только в группе варфарина получено статистически значимое снижение СКФ по отношению к исходному. При сравнении СКФ в трех группах на завершающем этапе получено статистически значимое различие между средней СКФ в группе варфарина и группе ПОАК, в группе варфарина и группе АСК.
Заключение Среди назначаемых и принимаемых пациентами антикоагулянтов в настоящее время лидируют ПОАК, среди ПОАК наиболее часто назначаемым препаратом является ривароксабан. Темпы снижения СКФ на фоне терапии ПОАК более низкие, чем на фоне терапии варфарином. Несмотря на более низкие темпы снижения СКФ на фоне терапии АСК по сравнению с варфарином, АСК не показана для профилактики инсульта при ФП в связи с низкой эффективностью.

62-69 133
Аннотация

Цель Определить экспрессию гена адипонектина (ADIPOQ) и содержание высокомолекулярной формы адипонектина (ВМАН) в эпикардиальной (ЭЖТ) и подкожной жировой ткани (ПЖТ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы Были исследованы парные образцы ЭЖТ и ПЖТ, сыворотки крови 74 пациентов с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, и 16 лиц без ИБС (группа сравнения). Уровень матричной РНК (мРНК) оценивали с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени. Для оценки уровня ВМАН в ЭЖТ и ПЖТ использовался метод вестерн-блоттинг. Концентрацию адипонектина в сыворотке крови измеряли методом иммуноферментного анализа. Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование с целью определения толщины ЭЖТ и коронароангиографию для определения тяжести коронарного атеросклероза.
Результаты Концентрация адипонектина в сыворотке крови была ниже у пациентов с ИБС, чем в группе сравнения (p<0,001). Уровень мРНК гена ADIPOQ, а также ВМАН в ПЖТ был ниже у пациентов с ИБС, чем в группе сравнения (р=0,020 и p=0,003 соответственно). Уровень ВМАН в ЭЖТ был ниже при толщине ЭЖТ более 8 мм по сравнению с этим показателем у пациентов с ИБС и толщиной ЭЖТ ≤8 мм (p=0,034).
Заключение Снижение концентрации антиатерогенного адипонектина сыворотки крови и снижение экспрессии гена ADIPOQ в ПЖТ (мРНК, ВМАН) ассоциированы с ИБС.

70-76 105
Аннотация

Цель Разработка метода прогнозирования желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) высоких градаций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) на основании результатов эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования.
Материал и методы На первом этапе в исследование был включен 121 пациент кардиологического отделения Городской клинической больницы №31 г. Санкт-Петербурга (группа расчета) с симптомами и клиническими признаками СНсФВ (медиана возраста 62 года). Для проверки точности полученной формулы была сформирована группа контроля, в которую вошли 42 больных СНсФВ (медиана возраста 59 лет). Всем пациентам были выполнены ЭхоКГ в покое и холтеровское мониторирование электрокардиограммы. Применялась классификация ЖЭ B. Lown и M. Wolf (1971) в модификации M. Ryan (1975). Результаты оценки определялись по максимально значимой зарегистрированной градации. ЖЭ III градации и выше рассматривали как ЖЭ высоких градаций.
Результаты С помощью логистического регрессионного анализа данных пациентов из группы расчета была построена статистическая модель для прогнозирования вероятности возникновения ЖЭ высоких градаций у больных с СНсФВ в зависимости от наличия факторов риска (ЭхоКГ критериев) и разработана соответствующая формула. Согласно полученным данным, наибольший вклад в модель вносят: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) (p=0,007; Wald=7,44), индекс конечно-диастолического объема (ИКДО) (p=0,044; Wald=4,13) и степень диастолической дисфункции (ДД) (p<0,0001; Wald=19,90). Для проверки точности формулы проведен анализ в группе контроля. По итогам обоих этапов, получены следующие значения: чувствительность метода для группы расчета составила 77,8%, специфичность – 82,4%, точность – 81,0%; для группы контроля – 81,8%, 70% и 76,2% соответственно; для обеих групп вместе – 79,3%, 80,0% и 79,8% соответственно. При проведении ROC-анализа полученной модели прогнозирования площадь под ROC-кривой (AUC) для группы расчета составила 0,852 (95% ДИ: 0,776-0,910; p<0,0001), для группы контроля – 0,818 (95% ДИ: 0,669-0,920; p<0,0001), для обеих групп вместе – 0,855 (95% ДИ: 0,792-0,905; p<0,0001), что свидетельствует о хорошем качестве модели прогнозирования.
Заключение ЭхоКГ предикторами возникновения ЖЭ высоких градаций у пациентов с СНсФВ являются степень ДД, ИКДО и толщина МЖП. Разработанный метод прогнозирования ЖЭ высоких градаций у пациентов с СНсФВ с использованием выведенной формулы имеет высокие чувствительность, специфичность и точность.

77-85 117
Аннотация

Цель Изучение связи ряда факторов (клинических и генетических маркеров) с возникновением неблаго­приятных исходов у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в отдаленном периоде наблюдения.
Материал и методы Проведено сплошное проспективное исследование, включающее 415 больных с ОКСбпST. 266 пациентов обследованы на наличие признаков мультифокального атеросклероза (МФА). Проведено типирование полиморфных вариантов rs1041981 LTA, rs1800629 TNF, rs4986790 и rs498679 TLR4, а также rs3024491 и rs1800872 IL10. Период наблюдения составил 67±4 мес, к концу которого было известно о клинических исходах 396 пациентов.
Результаты За весь период наблюдения развитие неблагоприятных исходов наблюдалось у 239 (57,5 %) пациентов с ОКСбпST. Среди клинических признаков связь с развитием неблагоприятных исходов имели: инфаркт миокарда в анамнезе, возраст >56 лет, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤50 % и индекс GRACE ≥100 баллов, наличие значимых стенозов брахиоцефальных артерий, МФА, носительство генотипа А / А rs1041981 LTA (ОШ-6,1; р=0,02) и аллеля А (ОШ=1,9; р=0,01). Наиболее значимыми предикторами по результатам многофакторного анализа явились: ФВ ЛЖ <50 %, МФА и носительство генотипа А / А rs1041981 LTA.
Заключение Стратифицировать пациентов с ОКСбпST в группы высокого либо низкого риска развития неблагоприятных исходов в течение последующих шести лет наблюдения возможно при помощи разработанной в представленном исследовании прогностической модели, в которую вошли такие признаки как ФВ ЛЖ <50 %, МФА и носительство генотипа А / А rs1041981 LTA.

 

86-90 138
Аннотация

Цель Целью настоящего исследования было оценить распространенность бессимптомной сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) у субъектов с высоким риском развития СН и определить диагностическую точность анализа NT-pro BNP по сравнению с эхокардиографией у таких пациентов.
Материал и методы В перекрестное исследование были включены пациенты в возрасте от 35 до 64 лет с высоким риском сердечной недостаточности, у которых не было клинических симптомов сердечной недостаточности. Факторы риска сердечной недостаточности были выявлены при клинических исследованиях. Определение NT-pro BNP проводили с использованием иммуноанализатора (FIA8000, Getein Bio Medical Inc, Китай), который использует полоску реагента для получения количественных результатов NT-pro BNP в цельной крови или плазме. Точка отсечения для NT-pro BNP составляла 125 пг/мл. Диагностика HFpEF основывалась на критериях, описанных в рекомендациях ESC по сердечной недостаточности 2016 года. Диастолическая дисфункция оценивалась по алгоритму, предложенному в совместных рекомендациях ASE / EACVI.
Результаты В исследование были включены 602 пациента с факторами риска сердечной недостаточности, из которых 256 (42,5%) были мужчинами и 346 (57,5%) женщинами. Средний возраст составлял 51,71±8,07 года. 83 пациента (13,8%) имели повышенные уровни NT-pro BNP ≥125 пг/мл. Наше исследование показало, что концентрация NT-pro BNP положительно коррелирует с возрастом, уровнем АД, массой миокарда левого желудочка и отношением E/e‘, и отрицательно коррелирует с окружностью талии, индексом массы тела, ФВ ЛЖ и E/A соотношение в бессимптомной популяции. Вероятность положительного теста NT-pro BNP была независимо (р<0,05) связана с возрастом, гипертонией и диабетом. Диагноз бессимптомного HFpEF был подтвержден у 12,3% исследуемой популяции. Предельное значение 125 пг/мл для концентрации NT-proBNP показало следующие диагностические возможности при выявлении бессимптомной СНпФВ: чувствительность 85,0%, специфичность 88,6% и площадь под кривой 0,92 (95% ДИ 0,86-0,98).
Заключение Субъекты с повышенным уровнем NT-pro BNP (≥125 пг/мл) с большей вероятностью имели подтвержденный диагноз бессимптомной СНпФВ после скрининга. Таким образом, в популяции группы риска скрининг на основе натрийуретического пептида в сочетании с эхокардиографией выявляет высокую распространенность бессимптомной СНпФВ.

91-100 142
Аннотация

Актуальность Во всем мире смертность от хронической сердечной недостаточности (ХСН) сохраняется на высоком уровне и обусловливает серьезные демографические потери. Самой уязвимой группой являются пациенты после острой декомпенсации СН (ОДСН), которые имеют высокие риски неблагоприятного исхода.
Цель Анализ рисков общей (ОС), сердечно-сосудистой смертности (ССС), смертности от повторной ОДСН у пациентов с ХСН в течение двух лет после ОДСН при длительном наблюдении при специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике.
Материал и методы В исследование последовательно включено 942 пациента с ХСН после ОДСН: 510 пациентов, продолживших амбулаторное наблюдение в специализированном центре лечения ХСН (ЦХСН) (группа 1) и 432 пациента, отказавшихся от наблюдения в ЦХСН и наблюдавшихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства (группа 2). Причины смерти пациентов устанавливались по данным историй болезни стационарного больного, патологоанатомического вскрытия или заключения в медицинской карте амбулаторного больного. Проанализированы ОС и ССС, смертность от ОДСН, совокупный показатель (ССС и смертность от ОДСН). Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 для Windows, SPSS и статистического пакета R.
Результаты Пациенты группы 2 оказались старше, чаще имели III функциональный класс (ФК) и реже I ФК ХСН, чем в группе 1. В обеих группах преобладали женщины и пациенты с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). На основании результатов моделей пропорциональных рисков Кокса для ОС, ССС, смертности от ОДСН и комбинированного показателя смертности показано, что принадлежность пациентов к группе 2 является независимым предиктором, увеличивающим риск смертности (р<0,001). Увеличение оценки по ШОКС на 1 балл также повышало риск смертности (р<0,001), а исходные ФК ХСН и ФВ ЛЖ не оказали влияния на смертность ни в одной из моделей. Женский пол и увеличение показателя теста 6-мин ходьбы (Т6МХ) независимо от других факторов снижали риск всех исходов, кроме ССС. Увеличение уровня систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. снижало риски всех смертельных исходов. Через 2 года наблюдения в группах 2 и 1 ОС составила 29,9% и 10,2% (ОШ 3,7; 95% ДИ: 2,6-5,3; p <0,001), ССС – 10,4% и 1,9% (ОШ 5,9; 95% ДИ: 2,8-12,4; p<0,001), смертность от ОДСН - 18,1% и 6,0% (ОШ 3,5; 95% ДИ: 2,2-5,5; p<0,001), совокупный показатель смертности – 25,2% и 7,7% (ОШ 4,1; 95% ДИ: 2,7-6,1; р<0,001). При анализе всех исходов по периодам наблюдения (3 и 6 мес. и 1 и 2 года) риски любого смертельного исхода в группе 2 различались максимально в течение первых 6 мес. в сравнении с группой 1.
Заключение Наблюдение в системе специализированной медицинской помощи снижает риски ОС, ССС и смертности от ОДСН. Уязвимый период для пациентов после ОДСН составил первые 6 мес. после выписки из стационара. Ухудшала прогноз оценка по ШОКС, а исходные ФВ ЛЖ и ФК ХСН не оказали влияния на долгосрочный прогноз после ОДСН. Протективными факторами оказались: женский пол, более высокие показатели Т6МХ и систолического АД.

ОБЗОРЫ

101-108 152
Аннотация

Современные биомаркеры позволяют диагностировать широкий спектр патологических процессов, протекающих в организме, оценивать эффективность терапевтических воздействий и прогноз кардиологических больных. Настоящий обзор посвящен возможностям использования N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), растворимого супрессора туморогенности 2-го типа (sST2), галектина-3 и других биомаркеров у больных хронической сердечной недостаточностью для оценки риска развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий и возникновения внезапной сердечной смерти.

109-119 146
Аннотация

В обзоре представлены распространенность сахарного диабета (СД) 2-го типа у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), общность факторов риска возникновения, значительное ухудшение прогноза при их сочетании. Показаны патофизиологические механизмы дисфункции тромбоцитов и негативное изменение системы коагуляции у больных ИБС при наличии СД 2-го типа, что предопределяет активацию протромботического пути формирования гемостаза. Трудности оптимального выбора антитромботической терапии продемонстрированы как у больных СД 2-го типа без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, так и у больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа. В обзоре обращается внимание на то, что данные рандомизированных клинических исследований (РКИ), выполненных у больных СД 2-го типа и острым коронарным синдромом или после коронарной реваскуляризации, нельзя экстраполировать на всю популяцию пациентов со стабильной ИБС. В настоящее время предпочтительным выбором антитромботической терапии у больных СД 2-го типа и стабильной ИБС является комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки с ацетилсалициловой кислотой 100 мг / сут, обладающая максимальной клинической выгодой, по сравнению с другими стратегиями, представленными в РКИ.

120-129 124
Аннотация

В обзоре представлены основные направления в изучении гипертрофии миокарда с позиции транскриптомики и метаболомики. Понимание механизмов, запускающих гипертрофию миокарда, позволит перейти от фундаментальных исследований к персонифицированному клиническому применению инновационных технологий в лечении заболеваний сердца, таких как таргетная терапия. В настоящее время разработаны определенные методы диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний, основанные на метаболомном профилировании и оценке экспрессии микроРНК. Прогресс в области изучения молекулярных и генетических процессов, лежащих в основе развития сердечно-сосудистых заболеваний, может дать неоценимо важную информацию для клинической кардиологии.

130-136 189
Аннотация

Европейское общество кардиологов (ESC) опубликовало в 2019 г. рекомендации с новым термином – «хронические коронарные синдромы» (ХКС), в которых представлено 6 клинических «сценариев», которые наиболее часто встречаются в амбулаторной практике. Описываемый в рекомендациях диагностический подход смещается от стандартизации к целесообразности принятия индивидуализированных решений о применении различных методов диагностики. Предлагаемый в рекомендациях ESC подход установления диагноза требует широкого врачебного обсуждения и согласования, поскольку совершенно точно это повлечет за собой: а) дальнейший рост показателей, отражающих заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС), за счет установления неподтвержденных диагнозов; б) назначение необоснованной терапии. В статье представлены положения рекомендаций, которые не могут быть автоматически перенесены в сложившуюся врачебную практику и должны быть обсуждены и скорректированы экспертами Российского кардиологического общества.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

137-145 156
Аннотация

Цель Изучить особенности клинического течения смешанного фенотипа (гипертрофическая кардиомиопатия – ГКМП и некомпактный миокард левого желудочка – НКМЛЖ), определить генетические причины и оценить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) за период наблюдения.
Материал и методы При скрининговом обследовании 286 пациентов с ГКМП у 8 (2,8 %; медиана возраста 41,5 года, 4 мужчины и 4 женщины) из неродственных семей выявлен смешанный фенотип (сочетание ГКМП и НКМЛЖ). У их 10 родственников I степени родства наиболее частым фенотипом был ГКМП без НКМЛЖ, однако также наблюдались и фенотип изолированного варианта НКМЛЖ, и смешанный фенотип. Критерии НКМЛЖ и ГКМП были подтверждены с помощью эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца. Генотипирование проводили методом высокопроизводительного секвенирования NGS с использованием набора TruSight Cardio Sequencing Panel.
Результаты Пробанды с сочетанием ГКМП и НКМЛЖ в сравнении с родственниками I степени родства c изолированными ГКМП и НКМЛЖ характеризовались более выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 43,57±7,6 и 53,64±6,51 % соответственно; p<0,001) и увеличенным риском развития ССО: большей частотой желудочковых тахиаритмий (7,9 и 2,2 % соответственно; p<0,01). При смешанном фенотипе выявлено 11 мутаций в 5 генах у 8 пациентов, при этом 72,7 % мутаций находились в генах MYH7 и MYBPC3, кодирующих тяжелую цепь β-миозина и миозинсвязывающий белок С соответственно, однако в некоторых случаях дополнительно обнаружены замены и в других генах (DTNA, TGFB2).
Заключение Смешанный фенотип (ГКМП и НКМЛЖ) связан с более тяжелым клиническим течением заболевания и неблагоприятными ССО.

146-150 114
Аннотация

Феномен невосстановленного коронарного кровотока (КК) является одним из осложнений первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и, по данным разных авторов, встречается с частотой от 10 до 60 % случаев. Несмотря на длительную историю изучения этого феномена, многие вопросы остаются открытыми. Представлен клинический случай пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме, у которого при проведении ЧКВ отмечался феномен невосстановленного КК, что сопровождалось развитием нарушений ритма сердца, дилатацией полости левого желудочка со снижением его сократительной способности, формированием внутриполостного тромба. Пациент поздно обратился за медицинской помощью, что могло повлиять на развитие данного феномена. Представленный случай демонстрирует клиническое значение феномена невосстановленного КК, диагностические характеристики и успешную медикаментозную коррекцию.

151-156 96
Аннотация

Представляем клинический случай 8-летнего наблюдения пациента с относительно благоприятным течением саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов и постепенно прогрессирующим поражением миокарда. Особенностью случая является наличие у пациента моноклональной гаммапатии, что крайне редко встречается в литературе. На морфологическом уровне признаков парапротеинемического гемобластоза и амилоидоза обнаружено не было. В статье рассматривается весь комплекс исследований, который необходим для постановки диагноза саркоидоза сердца у конкретного больного, а также рассматривается вопрос о происхождении моноклональной гаммапатии.

157-160 194
Аннотация

Представлено описание клинического случая лечения пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) и постоянной нормосистолической фибрилляцией предсердий (ФП). 73-летний мужчина (индекс массы тела 26,4 кг / м2) с постоянной нормосистолической ФП (продолжительность 10 лет) был госпитализирован в связи с нарастанием симптомов ХСН. Функциональный класс ХСН по NYHA – II–III. В анамнезе длительная артериальная гипертензия. Пациент постоянно получал терапию в соответствии с действующими рекомендациями (блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики, бета-блокаторы и новые пероральные антикоагулянты). Трансторакальная эхокардиография показала нормальные значения фракции выброса (ФВ) (57 %), умеренное увеличение левого предсердия (48 мм) и умеренную гипертрофию левого желудочка (ЛЖ). Пациенту была проведена радиочастотная катетерная абляция (РЧА) ФП в левом предсердии. При подготовке к РЧА пациенту был назначен пропанорм за 2 нед до ее проведения. После наружной электрической кардиоверсии (ЭКВ) после РЧА синусовый ритм не был восстановлен. Пациенту был назначен амиодарон и через месяц выполнена повторная ЭКВ с успешным восстановлением синусового ритма. Однако в связи с повышением уровня тиреотропного гормона сыворотки крови амиодарон был заменен на терапию соталолом (240 мг / сут). Это привело к развитию симптомной синусовой брадикардии и рецидиву ФП на 3-й день после ЭКВ. Пациенту был имплантирован 2-камерный кардиостимулятор, а еще через 3 мес ему была проведена повторная РЧА ФП с успешным восстановлением синусового ритма. При тестировании электрокардиостимулятора в течение одного года у пациента произошел один эпизод ФП, который купирован наружной ЭКВ. Также отмечался 6-часовой эпизод ФП через 3 мес после повторной РЧА. К 12-му месяцу отмечалось исчезновение симптомов ХСН. Комбинированная терапия у пациента с нормосистолической перманентной ФП и сохраненной ФВ, включающая патогенетическую терапию ХСН, назначение антиаритмических препаратов, имплантацию 2-камерного ЭКВ, выполнение двух сессий РЧА ФП и неоднократные наружные ЭКВ, позволила значительно улучшить проявления ХСН и обеспечить устойчивый синусовый ритм на протяжении одного года наблюдения за больным. Возврат на синусовый ритм после 10 лет перманентной ФП вынужденно изменил аритмический диагноз на длительно персистирующую ФП.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)