Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Том 60, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18087/cardio.2020.3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

4-9 305
Аннотация

Актуальность. Диастолическая дисфункция, возникающая при артериальной гипертонии, ожирении, диабете или терапии доксорубицином, начинает превалировать в структуре всех случаев хронической сердечной недостаточности. Отсутствие эффективной терапии заставляет глубже изучать метаболические процессы в кардиомиоцитах.

Цель. Определение состояния энергетического метаболизма в кардиомиоцитах и изменениий в титине – гигантском белке миофибрилл, определяющем их эластические свойства.

Материалы и методы. Моделью исследования послужила кардиомиопатия, возникающая после 4-недельного применения доксорубицина (2 мг/кг еженедельно). Наличие диастолической дисфункции было определено при эхокардиографии и катетеризации с одновременным измерением давления и объема левого желудочка (ЛЖ).

Результаты. Содержание адениннуклеотидов и фосфокреатина в сердце животных, получавших доксорубицин, мало отличалось от нормальных показателей, но содержание лактата было повышено многократно. Установлено увеличение на 50% уровня фосфорилирования титина, что коррелировало (r=0,94) с почти двукратным увеличением доли более эластичной N2BA-изоформы этого белка.

Заключение. Для данной формы диастолической дисфункции установлена активация анаэробного обмена и увеличение растяжимости миофибрилл, облегчающее наполнение ЛЖ.

10-16 359
Аннотация

Цель исследования. Оценка сроков и возможных предикторов рестеноза после имплантации коронарных стентов I и II поколения, а также голометаллических стентов (ГМС), у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца после планового стентирования коронарных артерий.

Материал и методы. В период с 2010 по 2014 гг. у 3 732 (2897 мужчин, в возрасте 60 [53; 68] лет) пациентов со стабильной стенокардией напряжения I–III функционального класса было выполнено коронарное стентирование. С 2014 по 2017 гг. повторно обратились 1487 (1173 мужчин и 314 женщин) пациентов. Повторная коронарография (КГ) была выполнена у 699 пациентов.

Результаты. Имплантировано 644 стента I поколения, 5321 стент II поколения, 473 ГМС. Повторному контрастированию при контрольной КГ было подвергнуто 193 стента I поколения, 899 стентов II поколения и 77 ГМС. Рестеноз (стеноз 50% и более в ранее стентированном сегменте) выявлен в 28 (14% от ангиографического контроля) покрытых стентах I поколения, в 94 (10%) стентах II поколения и 21 (27%) ГМС. У пациентов с рестенозом ГМС повторное обращение было значительно раньше, чем у пациентов с рестенозами покрытых стентов I и II поколений (11 [6; 27] мес против 32 [11; 48]) мес и 24 [12; 42] мес соответственно; р<0,05). Концентрация высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) исходно и при повторном обращении была выше у пациентов с рестенозом (2,2 [1,2; 5,0] мг/л против 2,1 [1,0; 4,6] мг/л соответственно; р>0,05) по сравнению с пациентами без рестеноза (2,0 [0,9; 4,2] мг/л против 1,9 [0,7; 3,5] мг/л соответственно; р>0,05). Концентрация вч-СРБ ≥2 мг/л в крови при повторном обращении пациента по данным ROC-анализа явилась прогностическим фактором в выявлении рестеноза в стентах с диаметром <3 мм и длиной >25 мм – AUC 0,67 (95% доверительный интервал – ДИ 0,51–0,84), р<0,05, отношение шансов 3,7 (95% ДИ 1,1–12,1), р<0,05. При анализе выживаемости тип стента статистически значимо влиял на время до развития рестеноза (р<0,0005).

Заключение. Сроки от коронарного стентирования до повторного обращения пациентов с проявлением рестеноза после имплантации покрытых стентов I и II поколения сопоставимы; медиана времени повторного обращения пациентов с проявлением рестеноза для стентов I поколения приходится на 2–3-й год после коронарного стентирования. Концентрация вч-СРБ ≥2 мг/л при повторном обращении является прогностическим фактором в развитии рестеноза стентов диаметром <3 мм и длиной >25 мм.

17-23 324
Аннотация

Цель исследования. Изучение возможностей применения эхокардиографии (ЭхоКГ) с контрастным усилением и количественной оценкой перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

Материал и методы. Обследованы 15 мужчин (возраст от 42 до 72 лет) с патологическим зубцом Q в 2 отведениях электрокардиограммы и более. Количественную оценку перфузии миокарда ЛЖ осуществляли при помощи расчета тканевой интенсивности ультразвукового сигнала от миокардиальных сегментов ЛЖ на фоне внутривенного введения контрастного препарата. Динамику изменения интенсивности перфузии миокарда (A4, дБ) оценивали как разницу между значениями интенсивности ультразвукового сигнала в миокардиальном сегменте до принудительного разрушения контрастного вещества (до нанесения «flash») и в период восполнения пузырьков контрастного агента на 4-й кардиоцикл (после нанесения «flash»). Измерения осуществляли в 16 сегментах ЛЖ во временной отрезок, соответствующий конечному диастолическому периоду кардиоцикла. С целью верификации крупноочагового фиброза миокарда ЛЖ всем обследуемым выполнена контрастная магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с оценкой наличия фиброзных изменений в миокардиальных сегментах. Учитывали наличие или отсутствие признаков фиброза 50% и более толщины каждого из изучаемых сегментов.

Результаты. Проведена оценка динамики перфузии и фиброзных изменений в 240 миокардиальных сегментах. Медиана A4 составила 1 (от –20 до 10) дБ. МРТ позволила выявить 82 сегмента с крупноочаговыми фиброзными изменениями. Оценена эффективность диагностического теста (количественной перфузионной ЭхоКГ с контрастным усилением c оценкой A4) по выявлению фиброзных изменений в миокарде. Анализ ROC-кривой показал хорошее качество модели: AUC 0,787 при 95% доверительном интервале от 0,730 до 0,837 (p<0,01); чувствительность 82,9%, специфичность 75,3%. Точка отсечения для A4 оказалась равной –1.

Выводы. Новый подход к количественной контрастной оценке перфузии миокарда позволяет с высокой эффективностью выявлять нарушения перфузии у пациентов с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

24-32 564
Аннотация

Введение. Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) и одной из основных причин преждевременной смертности. Изучение возрастных, гендерных и социальных особенностей заболевания, а также оценка эффективности антигипертензивной терапии являются важными элементами эпидемиологического мониторинга АГ и позволяют обоснованно подойти к планированию дальнейших лечебных и профилактических мероприятий.

Цели исследования. Оценить распространенность артериальной гипертонии среди лиц трудоспособного возраста, изучить взаимосвязь между особенностями АГ и уровнем образования респондентов с учетом влияния возраста, пола и основных показателей образа жизни.

Материалы и методы. В исследование включали работников промышленных предприятий, проходивших плановый профессиональный медицинский осмотр в сентябре-ноябре 2015 г. Всего проанкетировано 2432 чел., 59% мужчин и 41% женщин. Дизайн исследования: кросс-секционное аналитическое. Методы исследования: анонимное анкетирование с помощью вопросника STEPS ВОЗ, антропометрия, измерение АД. Вопросы относительно АГ включали осведомленность о наличии заболевания и приеме антигипертензивных препаратов (АГП). Артериальная гипертония определялась при уровне систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст., или в случае приема АГП. Эффективность лечения оценивалась по доле лиц, достигших целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст.), среди принимающих АГП. О контроле АГ судили по доле лиц с целевым уровнем АД среди всех респондентов с АГ.

Результаты. АГ была выявлена у 40% участников исследования. Заболевание чаще наблюдалась у мужчин (отношение шансов (ОШ) =1,21), лиц с избыточной массой тела и ожирением (ОШ=2,5), реже среди лиц с высшим образованием (ОШ=0,6). Значимой ассоциации показателей образа жизни (курение, злоупотребление алкоголем, употребление овощей и фруктов, физическая активность) с распространенностью АГ выявлено не было. 76% респондентов с АГ знали о своем заболевании (51% среди не принимавших АГП). Осведомленность была выше у лиц с выраженной АГ (ОШ=2,5), при избыточной массе тела и ожирении (ОШ=1,96), а также, респондентов с высшим образованием (ОШ=1,55); при этом существенно ниже у мужчин (ОШ=0,44). АГП принимали 50% респондентов с АГ (52% среди лиц с выраженной АГ), мужчины в два раза реже женщин (ОШ=0,49). Целевое АД определялось у 39% принимавших АГП, реже у мужчин (ОШ=0,63) и лиц с избыточным весом (ОШ=0,48), при этом существенно чаще у лиц с высшим образованием (ОШ=2,28) вне зависимости от образа жизни.

Заключение. Распространенность АГ среди работающих лиц составляла 40%. Мужчины чаще страдали АГ, были хуже осведомлены о своем заболевании, у них реже наблюдалось целевое АД на фоне лечения. С другой стороны, у лиц с высшим образованием распространенность АГ была ниже, а осведомленность о заболевании и эффективность лечения существенно выше, чем у лиц со средним и начальным образованием. В целом исследование подтвердило, что выборка работников промышленных предприятий может быть надежным источником мониторинга АГ. Были выявлены существенные гендерные отличия в эпидемиологии АГ, а также независимое защитное влияние уровня образования, что необходимо учитывать в дальнейших исследованиях.

33-40 219
Аннотация

Цель исследования. Изучение динамики локальной систолодиастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у больных с различными вариантами течения ишемической болезни сердца (ИБС) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) при наличии остаточных стенозов коронарных артерий (КА).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 211 больных с ОКС. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (MACE): 59 больных ИБС осложненного течения и 152 больных ИБС неосложненного течения. Эхокардиография выполнялась на сканере Philips iE33 с расчетом параметров систолической и диастолической функции ЛЖ. Количественный анализ функции ЛЖ осуществлялся в режиме допплеровской визуализации ткани (TDI) и методом отслеживания пятен серой шкалы ультразвукового изображения (STI).

Результаты. При осложненном течении ИБС выявлено снижение систолодиастолической функции ЛЖ. Установлено, что систолический пик продольной деформации переднеперегородочной стенки ЛЖ менее –12% ассоциируется с более выраженным коронарным атеросклерозом и осложненным вариантом течения ИБС. С помощью методов TDI и STI удалось выявить, что при неосложненном течении ИБС сократимость и диастолическая функция переднеперегородочной стенки ЛЖ улучшаются, сочетаясь с приростом сократимости нижнебоковой стенки ЛЖ. При осложненном течении ИБС сократимость и диастолическая функция передней стенки ЛЖ снижаются без прироста сократимости и диастолической функции нижней и нижнебоковой стенки ЛЖ (продольная систолическая деформация нижней стенки менее –11%). Причиной выявленных изменений может служить прогрессирующая ишемия миокарда передней стенки ЛЖ, несмотря на достаточное стентирование передней межжелудочковой артерии. Наличие гемодинамически значимых остаточных стенозов огибающей и правой КА увеличивает вероятность осложненного течения ИБС, особенно через 4 года наблюдения.

Заключение. Дисбаланс локальной сократимости передней, нижней и нижнебоковой стенок ЛЖ при осложненном течении ИБС связан с наличием остаточных стенозов КА и способствует снижению глобальной систолодиастолической функции ЛЖ. Полученные результаты могут стать основой для оптимизации рекомендаций по проведению чрескожных коронарных вмешательств у больных с многососудистым поражением КА.

41-46 280
Аннотация

Цель. Оценка распространенности хронической болезни почек (ХБП) IIIб – V стадии и впервые выявленного устойчивого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2 у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в клинической практике, а также уточнение особенностей назначения антикоагулянтной терапии.

Материал и методы. Исследование представляет собой ретроспективный анализ данных выписных эпикризов всех пациентов кардиологических отделений пяти стационаров Москвы с 1 июня 2016г. по 31 мая 2017 г. На первичном этапе были включены все больные старше 18 лет с диагнозом ФП. На втором этапе из них были отобраны пациенты с поздними стадиями ХБП (IIIб – V) и впервые выявленным снижением СКФ (ВВС СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2.

Результаты. Из 9 725 пациентов ФП диагностирована у 2983 (31%), из них СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 выявлена у 27% (n=794) – доля больных с ХБП IIIб стадии составила 44% (n=349), с ВВС СКФ – 35% (n=278), с ХБП IV стадии – 15% (n=123), с ХБП V стадии – 6% (n=44). У 63% больных с ФП и СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 диагностирована анемия, из них у 39% – средней и тяжелой степени. Из 794 пациентов с ФП и СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 антикоагулянты были назначены 711 (89%), из них 53% – прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК). Пациентам в группе ХПБ IIIб стадии чаще назначался ривароксабан 15 мг (29%), в группе ХБП IV стадии и ХБП V стадии – варфарин (48 и 25% соответственно), в группе ВВС СКФ – апиксабан 10 мг/сут (16,2%).

Заключение. У каждого четвертого пациента с ФП выявлено снижение СКФ <45 мл/мин/1,73 м2, из них 50% были рекомендованы ППОАК. Пациентам с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 в 42% случаев назначались ППОАК, в 27% – варфарин. Больным с ХБП V стадии ППОАК не назначались, в 50% случаев не рекомендован ни один из антикоагулянтов. Наиболее часто доза назначаемого антикоагулянта не соответствовала СКФ у больных с ВВС СКФ.

47-53 253
Аннотация

Цель исследования. Выявление предикторов выраженного фиброза левого предсердия (ЛП) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), направленных для выполнения катетерной абляции (КА).

Материал и методы. В исследование включены 69 пациентов (41 мужчина, 28 женщин) с неклапанной ФП (57 с пароксизмальной и 12 с персистирующей) в возрасте от 32 до 69 лет (средний 57,1±8,4 года), из них 59 (86%) c артериальной гипертонией (АГ), 24 (34,8%) – с АГ и ишемической болезнью сердца. Проведены общеклиническое и лабораторные исследования (включая определение уровня NT-proBNP в крови), эхокардиография. В качестве суррогатного субстрата фиброза ЛП в процессе вольтажного электроанатомического картирования на первом этапе КА оценена площадь низковольтажных (<0,5 мВ) зон в ЛП. Рассчитывались общая площадь фиброза ЛП (Sф, см2), % фиброза от общей площади ЛП (Sф%), а также степень фиброза: I – <5%, II – 5% –19%, III – 20–35%, IV – >35%. Выраженным считали фиброз IV степени.

Результаты. Размеры фиброза не зависели от пола, возраста, массы тела, наличия сахарного диабета, оценок по шкале CHA2DS2VASc, длительности ФП. Отмечена тенденция к меньшей Sф у пациентов со спонтанным купированием ФП по сравнению с теми, кому требовалась кардиоверсия: 7,2 [4,4; 17,1] и 12,6 [4,2; 30,5] см2 соответственно (p=0,069). Несмотря на то что у 62% пациентов уровень NT-proBNP был в норме (<125 пг/мл), при Sф% ≥20% он был выше, чем при Sф% <5%: 146,0 [48,0; 276,0] и 42,8 [24,2; 91,0] пг/мл соответственно (p=0,0216). Распределение пациентов по типам геометрии левого желудочка (ЛЖ) было следующим: нормальная геометрия (тип 1) – у 34, концентрическое ремоделирование (тип 2) – 16, концентрическая гипертрофия ЛЖ (тип 3) – у 8, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (тип 4) – у 11. По сравнению с типом 1 (референсный уровень) пациенты с типами 3 и 4 имели больший объем ЛП и индекс массы миокарда ЛЖ, а при типе 4 отмечались больший конечный диастолический объем ЛЖ и более низкая фракция выброса ЛЖ. При типе 4 отмечена тенденция к большей Sф% по сравнению с типом 1 : 31,1 [10,2; 46,2] и 11,2 [5,1; 28,0] % соответственно (p=0,053). С помощью логистической регрессии выявлено 3 независимых предиктора выраженного фиброза ЛП: тип 4 геометрии ЛЖ – отношение шансов (ОШ) 8,89 (95% доверительный интервал – ДИ от 1,15 до 68,78), NT-proBNP >128 пг/мл – ОШ 6,18 (95% ДИ от 1,01 до 37,99), индекс объема ЛП >34 мл/м2 – ОШ 5,92 (95% ДИ от 1,05 до 33,38). По данным ROC-анализа, площадь кривой AUC = 0,839 (p<0,001), специфичность модели – 85,1%, чувствительность – 70%, прогностическая точность – 82,5%.

Заключение. У пациентов с неклапанной ФП предикторами выраженного (>35%) фиброза ЛП явились эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, индекс объема ЛП >34 мл/м2 и уровень NT-proBNP >128 пг/мл.

54-60 250
Аннотация

Цель исследования. Определение диагностических маркеров тяжелых изменений митрального клапана (МК) у пациентов с ишемической митральной регургитацией (ИМР) и предложение модификации алгоритма эхокардиографического обследования.

Материал и методы. Обследованы 65 пациентов с легкой (n=22), умеренной (n=22) и тяжелой (n=21) ИМР методами двумерной (2D) трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) c допплерографией, чреспищеводной 2Dи 3D-ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ).

Результаты. Параметры 3D-геометрии МК взаимосвязаны с показателями степени тяжести ИМР, глобального и регионарного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) и имеют различия при симметричном и асимметричном вариантах ИМР. При симметричном варианте перестройка МК коррелирует со степенью дилатации и снижения сократительной способности ЛЖ, при асимметричном варианте – с показателями регионарного ремоделирования. Тяжелая ИМР характеризуется снижением скорости смещения кольца (27,0±6,6 мм/с против 32,4±10,8 мм/с при легкой ИМР; р<0,05), уменьшением фракции объема тентинга (32,5±14,8% против 56,2±16,8% при легкой ИМР; p<0,05) и фракции площади кольца (4,7±2,7% против 6,6±4,5% при легкой ИМР; р<0,05) МК. Ширина струи регургитации (Vena contracta), радиус площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA), площадь эффективного регургитирующего отверстия (EROA), регургитирующий объем (Rvol), конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, центральная струя регургитации >50% площади левого предсердия (ЛП) имеют прогностическую значимость в диагностике тяжелых изменений МК, при достижении пороговых значений могут служить показаниями к 3D-ЧП-ЭхоКГ.

Выводы. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет детально оценить геометрические и функциональные показатели МК, которые имеют различия в зависимости от тяжести и варианта ИМР. Для решения вопроса о хирургической коррекции МК выполнение 3D-ЧП-ЭхоКГ рекомендуется при наличии следующих комбинаций показателей: 1) Vena contracta ≥0,7 см; PISA ≥1,0 см; центральная струя МР ≥50% площади ЛП; КСР ЛЖ ≥4,0 см; 2) Vena contracta ≥0,6 см; PISA 0,6–0,99 см; EROA ≥0,3 см2; RVol ≥45 мл; эксцентричная струя ИМР + эллиптическое отверстие ИМР.

61-68 282
Аннотация

Цель. Оценка безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии (АКТ) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) с учетом полиморбидности.

Материалы и методы. В одномоментное исследование включено 104 пациента с диагнозом неклапанной ФП, наблюдающихся в лечебных учреждениях г. Екатеринбурга. Проведены анкетирование и антропометрия участников, риск тромбоэмболических осложнений оценен по шкале CHA2DS2-VASc. Рассчитан индекс полиморбидности Чарлсон, на основании которого пациенты разделены на группы: первая – низкий уровень полиморбидности (не более 5 баллов), вторая – высокий уровень полиморбидности (6 и более баллов). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25%; 75%).

Результаты. Обследованная группа включала 40 мужчин и 64 женщины. Медиана возраста составила 71 (62,5; 80) год. Уровень полиморбидности – 5 (3; 6) баллов. Первая группа включала 64 пациента, вторая – 40. 39% пациентов выборки имели пароксизмальную форму ФП, 10% – персистирующую, 51% – постоянную. Наблюдалось возрастание доли пациентов с постоянной формой и снижение доли с пароксизмальной ФП в группе пациентов с высоким уровнем полиморбидности по сравнению с умеренным уровнем (p<0,01). Показания к проведению АКТ имели 92 (88,5%) пациента. Из них АКТ получали 70,7%, не получали – 29,3%. Из принимавших антикоагулянты варфарин получали 18,5%, новые оральные антикоагулянты (НОАК) – 81,5%. Осложнения были зарегистрированы в 15,2% случаев АКТ. Кровотечения регистрировались в 21,7% случаев применения варфарина и 12,5% случаев терапии НОАК (р=0,32). Медиана количества факторов риска кровотечений у одного пациента составила 5 (4; 5,5). Получена значимая ассоциация индекса Чарлсон и общего количества факторов риска (R=0,37, p<0,05).

Заключение. В условиях реальной клинической практики г. Екатеринбурга из 10 пациентов с ФП, имеющих показания к антикоагулянтной терапии, ее получают 7; НОАК назначаются в 4 раза чаще, чем варфарин. С возрастанием уровня полиморбидности увеличивается риск развития кровотечений на фоне проводимой АКТ, поэтому у полиморбидных пациентов более предпочтительным является стремление к назначению НОАК в качестве альтернативы варфарину.

69-74 282
Аннотация

Актуальность. Одной из ключевых задач современной кардиологии является оценка риска острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с целью разработки мер профилактики и выбора оптимальной стратегии лечения.

Цель. У пациентов со стабильной ИБС при выполнении планового чрескожного коронарного вмешательства выявить нестабильные бляшки в нецелевых коронарных артериях с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) и виртуальной гистологии, а также оценить в динамике их морфологию.

Материалы и методы. В проспективное обсервационное когортное исследование включено 58 пациентов со стабильной ИБС. После стентирования целевого сосуда выполнено ВСУЗИ с виртуальной гистологией проксимального и среднего сегментов (6–8 см) одной нецелевой коронарной артерии, в которой отсутствовали значимые стенозы по данным коронарографии. Всем пациентам через 12 месяцев выполнена коронарография с повторным ВСУЗИ ранее выявленных поражений. Конечными точками исследования были смерть, инфаркт миокарда, повторная госпитализация и незапланированная реваскуляризация миокарда, обусловленные уязвимыми бляшками.

Результаты. При ВСУЗИ с виртуальной гистологией выявлено 58 поражений у 56 (96,5%) пациентов в нецелевых коронарных артериях. У 2 пациентов поражений в нецелевых коронарных артериях не выявлено. В 12 (20,7%) бляшках было выявлено крупное некротическое ядро с тонкой покрышкой (тонкокапсульная фиброатерома), 6 из них имели дополнительные критерии риска ОКС (стеноз по площади >70% и/или площадь просвета <4 мм2). За годовой период наблюдения 3 пациента (один из них с уязвимой бляшкой по ВСУЗИ) были госпитализированы с клиникой ОКС. Зарегистрирована 1 кардиальная смерть у пациента с выявленной по ВСУЗИ нестабильной бляшкой. 7 из 12 нестабильных бляшек в динамике через 12 месяцев стабилизировались.

Выводы. 1) Представленные данные свидетельствуют о высокой частоте (20,7%) нестабильных бляшек в нецелевых коронарных артериях у пациентов со стабильной ИБС, которым выполнено стентирование; 2) у двух (16,6%) пациентов с уязвимыми бляшками зарегистрированы конечные точки (смерть и повторная госпитализация) в течение 12 месяцев наблюдения; 3) анализ динамики атеросклеротических бляшек в нецелевых коронарных артериях показал, что более чем в половине случаев (7 из 12) уязвимые бляшки стабилизируются и не приводят к развитию ОКС; 4) бляшки, которые не имеют ВСУЗИ-признаков уязвимости, не склонны к дестабилизации в течение 12 месяцев наблюдения.

75-82 429
Аннотация

Цель исследования. Разработка нового диагностического подхода к выявлению доклинического атеросклероза у лиц с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Материал и методы. Проведено поперечное одномоментное исследование с участием 52 пациентов (62% мужчин) 40–65 лет (средний возраст 54,6±8,0 года) с высоким и очень высоким суммарным риском развития ССЗ (5–9 и ≥10% по шкале SCORE соответственно). Определялись традиционные факторы риска (ФР) развития ССЗ (отягощенный по ССЗ семейный анамнез, избыточная масса тела/ожирение и абдоминальное ожирение, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет). Всем пациентам проводились мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием и расчетом индекса кальцификации коронарных артерий, проба с физической нагрузкой, дуплексное сканирование сонных артерий с оценкой толщины интимы–медии, определялись лодыжечно-плечевой индекс, жесткость сосудистой стенки с помощью отечественного аппарата «Ангиоскан», показатели липидного состава крови (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды, апо-А1, апо-В), глюкоза, высокочувствительный С-реактивный белок и фибриноген. Для оценки психологического статуса пациентов использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии, для выявления типа личности D – опросник DS-14.

Результаты. В соответствии с данными МСКТ пациенты были разделены на 2 группы: с наличием стенозов и/или кальцинатов коронарных артерий (n=21) и интактными артериями (n=31). При проведении однофакторного анализа были установлены достоверные ассоциации субклинического поражения коронарных артерий (наличие кальцинатов и/или стенозов) по данным МСКТ с очень высоким риском развития ССЗ (≥10% по шкале SCORE), длительным течением артериальной гипертонии (≥5 лет), длительным приемом антигипертензивной терапии и повышенной жесткостью сосудистой стенки (скорость пульсовой волны ≥10 м/с). Для проведения многофакторного линейного регрессионного анализа были разработаны и проанализированы 26 моделей. Определена наиболее информативная многофакторная линейная регрессионная модель (величины коэффициента детерминации регрессии R-square=0,3443; общая значимость модели p=0,0008, чувствительность 63% и специфичность 80%).

Заключение. Разработанная многофакторная линейная регрессионная модель позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие субклинического атеросклероза коронарных артерий у пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССЗ. Это доступный, несложный в использовании метод, который можно применять в повседневной клинической практике для улучшения стратификации риска развития ССЗ, что позволит выбрать наиболее рациональную лечебно-профилактическую тактику, направленную на предотвращение сердечно-сосудистых осложнений.

83-88 229
Аннотация

Цель исследования. Изучение биохимических факторов кальцификации в стабильных и нестабильных бляшках коронарных артерий (КА) и крови у пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом, поиск ассоциаций биохимических факторов кальцификации с развитием нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ).

Материал и методы. В исследование были включены 25 мужчин (средний возраст 60,4±6,8 года), поступивших на операцию коронарного шунтирования. В ходе операции по интраоперационным показаниям у мужчин проведены эндартерэктомия из КА и гистологический и биохимический анализы образцов сосудистой стенки, содержащей как атеросклеротически пораженную интиму и часть среднего слоя коронарной артерии, так и участки без атеросклеротических повреждений. Из 85 образцов КА было определено 15 сегментов без атеросклеротического повреждения, 39 фрагментов стабильной атероматозной АСБ и 31 фрагмент нестабильной АСБ. В гомогенатах образцов (после измерения белка по методу Лоури) и в крови иммуноферментным методом определяли биохимические факторы кальцификации: остеопротегерин, остеокальцин, остеопонтин, остеонектин, а также факторы воспаления (цитокины, хемокины).

Результаты. Выявлена корреляция (rs=0,607; p<0,01) между стадиями развития атеросклеротического очага до нестабильной бляшки и степенью кальцификации. Содержание остеокальцина в атеросклеротических бляшках в 3,3 раза выше по сравнению с образцами сосудистой стенки без повреждений. В образцах с кальцификатами уровень остеокальцина более чем в 2 раза выше, в сравнении с образцами без кальцификатов. По данным многофакторного логистического регрессионного анализа, риск развития нестабильной АСБ в КА связан со сниженным содержанием в ней остеокальцина (отношение шансов— ОШ 0,99 при 95% доверительном интервале – ДИ от 0,978 до 0,999; p=0,028). Риск развития кальцификатов в АСБ в КА связан с повышенным содержанием в ней остеокальцина (ОШ 1,01 при 95% ДИ от 1,001 до 1,015; p=0,035). У мужчин с выраженным коронарным атеросклерозом обнаружена статистически значимая обратная корреляция (rs = –0,386; p=0,022) между содержанием остеопротегерина в сосудистой стенке и в крови.

Выводы. В атеросклеротических бляшках выше уровень остеокальцина по сравнению с образцами без атеросклеротического поражения. Риск развития нестабильной АСБ в КА связан со сниженным содержанием в ней остеокальцина. Риск развития кальцификатов в АСБ в КА связан с повышенным содержанием в ней остеокальцина.

89-95 180
Аннотация

Цель. Изучить динамику инструментальных показателей дисфункции эндотелия (ДЭ), жесткости сосудистой стенки и состояния микроциркуляторного русла (МЦР) у пациентов с раком (аденокарцинома) желудка до и после полихимиотерапии (ПХТ); сравнить вышеуказанные параметры с результатами, полученными у здоровых добровольцев и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Материал и методы. В исследование были включены 65 человек: 25 здоровых добровольцев, 15 пациентов с известными ССЗ и 25 пациентов с гистологически подтвержденным раком желудка (аденокарцинома) II–IV стадии, которым было проведено оперативное лечение с последующей ПХТ по протоколам FOLFOX, XELOX, ХР. Для неинвазивной оценки состояния сосудистой стенки крупных сосудов и МЦР и ДЭ всем пациентам основной группы были проведены компьютерная видеокапилляроскопия (КВК) околоногтевого ложа и лазерная пальцевая фотоплетизмография (ФПГ) – до ПХТ и в течение 1 мес после завершения последнего курса. Здоровым добровольцам и пациентам с ССЗ вышеперечисленные исследования были проведены однократно во время обследования.

Результаты. Получены данные, свидетельствующие о достоверном увеличении индекса резистентности мелких мышечных артерий (RI) и индекса жесткости крупных проводящих артерий (aSI) на фоне ПХТ. У онкологических больных еще до начала лечения была выявлена выраженная ДЭ, которая достоверно ухудшилась после лечения: индекса окклюзии (IO) до и после ПХТ 1,7 [1,38; 1,9] и 1,3 [1,2; 1,5] соответственно (р<0,0002). Достоверные различия сравниваемых показателей у пациентов основной группы и группы с ССЗ были выявлены только после ПХТ. Отмечались и достоверные структурно-функциональные нарушения капилляров в обследуемых группах, которые также ухудшались на фоне ПХТ в основной группе (плотность капиллярной сети в состоянии покоя – ПКСп 43,23 и 42,19 кап/мм2; р<0,01; плотность капиллярной сети после пробы с реактивной гиперемией – ПКСрг 46,77 и 44,11 кап/мм2 соответственно; р<0,02).

Заключение. В ходе данного исследования впервые была изучена динамика показателей ДЭ, жесткости сосудистой стенки и состояния МЦР у больных раком желудка (аденокарцинома) и доказано достоверное усугубление данных изменений на фоне ПХТ. Полученные результаты указывают на необходимость дальнейшего поиска точных и эффективных методов выявления ранних признаков ближайшей и отдаленной васкулотоксичности, разработки индивидуальных программ профилактики с целью существенного снижения риска развития сердечно-сосудистых событий в ходе ПХТ и после нее.

ОБЗОРЫ

96-103 281
Аннотация
В обзорной статье представлены современные данные по проблеме синдрома такоцубо; авторами затронуты основные вопросы эпидемиологии, клинической картины, общие патофизиологические механизмы развития заболевания. Рассмотрены вопросы диагностики, основные принципы терапии, а также возможные осложнения и исходы. Представлен диагностический алгоритм, а также обновленные международные диагностические критерии синдрома такоцубо InterTak согласно экспертному документу Европейского общества кардиологов, опубликованному в 2018 году.
104-110 287
Аннотация
В статье представлен обзор основных исследований, мета-анализов и рекомендаций, касающихся различных практических аспектов и неразрешенных вопросов использования управляемой терапевтической гипотермии при внеи внутригоспитальной остановке сердца.
111-121 294
Аннотация

Настоящий обзор посвящен обсуждению вопросов возможности использования растворимого ST2, как биомаркера СН, с целью диагностики, стратификации риска негативных событий, оценки прогноза и эффективности лечения у пациентов с ХСН. Циркулирующие биомаркеры – неотъемлемый элемент алгоритмов постановки диагноза, стратификации риска и оценки прогноза у пациентов с СН. Признанный «золотой» стандарт – натрийуретические пептиды – имеет ряд известных ограничений, и в последние годы появилось множество новых субстанций – кандидатов в биомаркеры СН. В качестве одного из наиболее перспективных рассматривается биомаркер «механического» миокардиального стресса – растворимый ST2, и в настоящем обзоре обсуждаются вопросы возможности его использования в клинической практике у пациентов с ХСН.

122-130 283
Аннотация

Одним из методов лечения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), которая позволяет снизить смертность в когорте пациентов данного профиля. Сцинтиграфическое исследование симпатической иннервации миокарда позволяет оценить прогноз заболевания и эффективность интервенционного лечения больных ХСН. В основе метода лежит использование радиофармпрепарата 123I-метайодбензилгуанидина (123I-МИБГ), который является структурным аналогом норадреналина и способен избирательно накапливаться в симпатических нервных окончаниях. Данный обзор включает в себя краткое описание метаболизма норадреналина и фармакокинетики 123I-МИБГ в симпатическом нервном окончании, краткое описание методики проведения исследования, а также клиническую значимость данного метода у пациентов с ХСН. Особое внимание уделено возможностям применения данного метода у пациентов с тяжелой ХСН до и после проведения СРТ.

131-141 417
Аннотация
Современная вторичная профилактика у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или заболеванием периферических артерий (ЗПА), включающая антитромбоцитарную монотерапию, ассоциируется со значительным остаточным риском развития повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Внедрение в практику результатов многих современных исследований по оценке эффективности вторичной профилактики атеротромбоза затруднительно. Дополнительное воздействие на коагуляцию крови способно играть ключевую роль в предупреждении атеротромбоза. В исследовании COMPASS у пациентов с ИБС и/или ЗПА добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день к ацетилсалициловой кислоте (АСК), по сравнению с АСК в виде монотерапии, значительно снижало риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, развития инфаркта миокарда или инсульта и смерти по любой причине. При комбинированной антитромботической терапии увеличивался риск больших, но не фатальных, или внутричерепных кровотечений. У больных с ЗПА дополнительно снижался риск тяжелых ишемических осложнений в области нижних конечностей, включая ампутации. По данным анализа в подгруппах исследования COMPASS, добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день к АСК может оказаться наиболее полезным для пациентов со стабильным атеросклеротическим заболеванием при высоком риске тяжелых ССО и без высокого риска кровотечений.
142-154 192
Аннотация

Миокард, обладающий высокой метаболической активностью, реагирует на нарушения обмена веществ и энергетический дисбаланс под действием растущего злокачественного новообразования. Кроме того, сама опухоль способна продуцировать вещества, оказывающие непосредственное влияние на обменные процессы и жизненный цикл не затронутых опухолевым процессом клеток, в том числе кардиомиоцитов. В обзоре резюмированы и систематизированы имеющиеся на сегодняшний день данные исследований, посвященных отдельным аспектам повреждающего действия онкогенов и факторов, связанных с опухолевым процессом, на сердечную мышцу, морфофункциональным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы онкологических пациентов, подробно описаны патогенетические механизмы их развития.

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

155-164 213
Аннотация

В статье проводится анализ свойств калия и магния, которые могут проявлять сосудорасширяющие, противовоспалительные, антиишемические, антиагрегантные и антиаритмические действия. Это чрезвычайно важные микроэлементы и потенциально полезные терапевтические агенты в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)