Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 59, № 12 (2019)
Скачать выпуск PDF

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

5-10 139
Аннотация

Цель исследования. Валидация разработанной отечественной шкалы оценки риска кровотечений ОРАКУЛ у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) на материале независимой выборки пациентов с этой патологией. Материалы и методы. Внешняя валидация шкалы ОРАКУЛ проведена на материале независимого наблюдательного исследования РЕКОРД-3, в который включались все пациенты с ОКС, госпитализированные в течение 1 мес (март–апрель 2015 г.) в 47 центрах из 37 российских городов 21 российского региона. Всего в регистр РЕКОРД-3 были включены 2370 больных, средний возраст составил 64,2±11,96 года. У 821 (34,6%) больного имелся ОКС с подъемом сегмента ST, у остальных – ОКС без подъема ST. Результаты. В регистре РЕКОРД-3 фиксировались случаи кровотечений, развившиеся за время пребывания в стационаре (n=34; 1,43%); случаи кровотечения в стационаре, которые потребовали отмены антитромботического лечения (n=16; 0,68%), а также случаи кровотечения в стационаре, которые потребовали медикаментозного, хирургического лечения или гемотрансфузии (n=16; 0,68%). В течение 6 мес наблюдения после выписки из стационара зарегистрировано 48 геморрагических осложнений. Диагностическая ценность шкалы ОРАКУЛ для оценки риска любых кровотечений, развившихся в стационаре, при индексной госпитализации была хорошей (С-критерий 0,691±0,050; р<0,001), чувствительность модели составила 58,1%, специфичность 73,9%. Ранее на когорте больных ОРАКУЛ диагностическая ценность шкалы составила для кровотечений, развившихся в стационаре, 0,777±0,046. Достоверных различий значимости шкалы ОРАКУЛ в двух когортах не было (р=0,102). Для оценки риска кровотечений в течение 6 мес площадь под ROC-кривой (С-критерий) составила 0,628±0,045 (р=0,003). Чувствительность модели составила 53,9%, специфичность 73,7%. На когорте исследования ОРАКУЛ, соответственно, площадь под ROC-кривой – 0,748±0,048 (р=0,071). Заключение. Шкала ОРАКУЛ обладает достаточной статистической мощностью для прогнозирования кровотечений, развившихся как в стационаре, так и после выписки из стационара, что подтверждено внешней валидацией.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

11-19 291
Аннотация

Улучшение качества жизни (КЖ), которое зависит как от соматических симптомов и физических ограничений, так и от психосоциальных факторов, относится к основным целям лечения ишемической болезни сердца (ИБС), что обусловливает необходимость контроля динамики этих параметров на фоне всех терапевтических вмешательств у пациентов этой категории. Цель исследования: оценить изменения психологического статуса и КЖ у пациентов с ИБС и абдоминальным ожирением (АО) при проведении двух программ вторичной профилактики (ПВП) с разными вариантами дистанционной поддержки. Материалы и методы. В открытое рандомизированное исследование с 3 параллельными группами включали пациентов со стабильной ИБС и АО, находившихся на стационарном лечении (в большинстве случаев в связи с плановой реваскуляризацией миокарда), которые были рандомизированы на 2 группы вмешательства (1-я и 2-я группы) и группу контроля (3-я группа). В обеих группах вмешательства были реализованы ПВП, предполагавшие однократное профилактическое консультирование пациентов с дополнительным диетологическим компонентом на стационарном этапе и последующую дистанционную поддержку в течение 6 мес (1–3-й месяц – 1 раз в неделю; 4–6-й месяц – 1 раз в месяц). В 1-й группе дистанционная поддержка осуществлялась с помощью телефонных звонков, а во 2-й группе с этой целью использовались текстовые сообщения в предпочитаемом пациентом электронном формате. Пациенты 3-й группы получали только стандартные рекомендации при выписке. Период наблюдения длился 1 год, в течение которого у пациентов оценивали мотивацию к изменению образа жизни и участию в ПВП, уровни тревожности и депрессии (по шкале HADS), стресса (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале – ВАШ) и КЖ по данным опросника HeartQol. В исследование были включены 120 пациентов (средний возраст 57,75±6,25 года, 83,4% мужчин), которые обладали высокой исходной мотивацией к участию в профилактических программах. Результаты. В течение наблюдения в 1-й и 2-й группах установлена достоверная положительная динамика в отношении тревожной и депрессивной симптоматики, которая отсутствовала в 3-й группе, в результате чего доля пациентов с оценкой по шкале HADS-A ≥8 баллов снизилась с 45 до 10% в 1-й группе и с 40 до 7,5% во 2-й группе (р<0,01 по сравнению с контрольной группой в обоих случаях), а доля пациентов с оценкой по шкале HADS-D ≥8 баллов – с 30 до 10% (р<0,01 по сравнению с контролем) и с 12,5% до 0 (р<0,05 по сравнению с контролем) соответственно. Уровень стресса в 1-й и 2-й группах снизился на 3,95±0,38 и на 3,56±0,39 балла, соответственно (р<0,01 по сравнению с контролем в обоих случаях). Общая оценка КЖ по данным опросника HeartQol увеличилась на 1,07±0,08 балла в 1-й группе и 0,98±0,13 балла во 2-й группах (в обоих случаях р<0,01 по сравнению с контрольной группой). Заключение. Обе разработанные ПВП с долгосрочной дистанционной поддержкой для пациентов с ИБС и АО обеспечили улучшение ключевых показателей психологического статуса пациентов: уменьшение тревожной и депрессивной симптоматики, снижение уровня стресса, а также повышение КЖ.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

20-27 229
Аннотация

Цель исследовaния. Изучение связи липопротеида(а) [Лп(a)], полиморфизмa апобелкa(a) [апо(a)] и аутоaнтител против Лп(a) со стенозирующим (≥50%) aтеросклерозом сонных артерий (СA) у пaциентов с документировaнной ишемической болезнью сердца (ИБС) или в ее отсутствие. Материалы и методы. В исследовaние были включены 785 пaциентов в возрaсте от 21 до 92 лет, имеющих дaнные инструментaльного исследовaния коронaрных, СА и aртерий нижних конечностей. Стенозирующий aтеросклероз СА был выявлен у 447 пaциентов, которые были разделены на 2 группы в зaвисимости от нaличия (n=344) или отсутствия ИБС (n=103). Контрольную группу составили 338 пaциентов без стенозирующего aтеросклерозa aртерий трех бaссейнов. В сыворотке крови пaциентов проведено определение концентрaции липидов, Лп(a), уровня циркулирующих аутоaнтител против Лп(a) и фенотипировaние апо(a). Результаты. В группе со стенозирующим aтеросклерозом СA по срaвнению с контрольной группой было больше мужчин, старше средний возрaст, выше чaстотa развития aртериaльной гипертонии, сaхaрного диaбета 2-го типa, курения, концентрaция Лп (а) (медиaнa [интерквaртильный интервaл]: 30 [11; 63] против 14 [5; 30] мг/дл, p<0,01). У пaциентов со стенозирующим кaротидным aтеросклерозом уровень Лп(a) был выше при нaличии ИБС, чем в ее отсутствие: 32 [12; 72] против 24 [8; 50] мг/дл соответственно (p=0,01). Повышенный уровень Лп(a) (≥30 мг/дл), нaличие низкомолекулярного фенотипa апо(a) [НМФ aпо(a)] aссоциировaлись со стенозирующим aтеросклерозом СA с отношением шaнсов (ОШ) 2,9 (при 95% доверительном интервале (ДИ) от 2,1 до 4,0; p<0,01) и 2,3 (при 95% ДИ от 1,6 до 3,4; p<0,01) соответственно. По дaнным логистического регрессионного aнализa, как повышенный уровень Лп(a), так и НМФ апо(a) продемонстрировaли незaвисимую связь со стенозирующим aтеросклерозом СA у обследованных пaциентов незaвисимо от нaличия ИБС. Уровень аутоaнтител против Лп(a), относящихся к иммуноглобулинaм клaссa М (IgM), в сыворотке крови у пaциентов контрольной группы был выше, чем у больных со стенозирующим aтеросклерозом СA (p=0,02). Заключение. Уровень Лп(a) ≥30 мг/дл и низкомолекулярный фенотип aпобелкa(a) являются предикторaми стенозирующего aтеросклерозa СA незaвисимо от нaличия ИБС и других фaкторов рискa, при этом выявленa обрaтнaя связь между уровнем аутоaнтител класса IgM против Лп(a) и тяжестью aтеросклерозa СA.

28-34 163
Аннотация

Цель. Оценка значимости результатов компьютерной томографической ангиографии (КТА) для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза (СКА) у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Материалы и методы. В исследование включены 390 пациентов в возрасте ≥70 (в среднем 75±5) лет с подозрением на наличие стабильной ИБС, которым в плановом порядке была выполнена инвазивная коронарография (КГ). На первом этапе была оценена частота обнаружения СКА в зависимости от пола и характера боли в грудной клетке и определен контингент больных, у которых проведение КТА с целью диагностики ИБС является целесообразным. На втором этапе были оценены диагностическая значимость и экономическая целесообразность КТА при обследовании 82 пациентов с атипичной стенокардией и неангинозной болью. Результаты. Частота обнаружения СКА у пациентов с типичной стенокардией была очень высокой (>85%), в связи с чем они были исключены из окончательного анализа. У 48 (59%) из 82 пациентов с атипичной стенокардией и неангинозной болью, которым была проведена КТА, имелось стенозирующее поражение коронарных артерий. Данные КТА совпали с результатами КГ во всех случаях. Из 34 пациентов без стенозирующего атеросклероза коронарных артерий данные КТА и КГ совпали в 88% случаев. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного (ПЦ+) результата и прогностическая ценность отрицательного (ПЦ – ) результата КТА в диагностике СКА составили соответственно 100, 88, 92 и 100%. Отношение правдоподобия положительного (ОП+) результата было равно 8,3, отношение правдоподобия отрицательного (ОП – ) результата – 0. Положительный результат увеличивал вероятность наличия СКА с 59 до 86%, отрицательный результат уменьшал вероятность до 0. Выводы. У пациентов в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью отрицательный результат КТА позволяет исключить СКА. ОП+ результата свидетельствует об умеренно выраженном различии между претестовой и послетестовой вероятностью наличия СКА. В случае невозможности осуществления или неинформативности нагрузочных проб проведение КТА пациентам в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью позволяет повысить эффективность КГ и уменьшить частоту развития малых осложнений без удорожания стоимости обследования пациентов.

35-43 134
Аннотация

Цель исследования. Изучение распределения типов кровоснабжения сердца (левовенечный, правовенечный и смешанный) у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) летального и нелетального исхода. Материалы и методы. Выполнен анализ более 36 тыс. историй болезни, протоколов и заключений патологоанатомических исследований пациентов, госпитализированных за десятилетний период (2003–2012 гг.). В исследование были включены 893 случая ТЭЛА. Данные о типе кровоснабжения сердца и детальное описание коронарного русла имелись в 264 случаях: у 171 пациента с ТЭЛА и летальным исходом и у 93 – с нелетальным. Результаты. В группе с ТЭЛА и нелетальным исходом обнаружено явное преобладание пациентов с правым типом кровоснабжения сердца – 78,5% против 7% в группе умерших с ТЭЛА (р<0,0001). Соответственно лица с «неправым типом кровоснабжения» (левым и смешанным) существенно преобладали среди пациентов с ТЭЛА и летальным исходом. При этом умершие пациенты с правым типом кровоснабжения сердца во всех случаях имели стеноз правой коронарной артерии (ПКА) более 60%. Доминирование в коронарном кровоснабжении ПКА в отсутствие ее значимых стенозов создает более благоприятные гемодинамические условия для выживания у пациентов с ТЭЛА. Обладатели других типов организации коронарного кровотока («неправый тип кровоснабжения сердца») имеют худший прогноз как в отсутствие коронарного атеросклероза, так и, тем более, при его наличии, особенно в случае значительного атеросклеротического поражения бассейна ПКА. При этом у пациентов с правым типом кровоснабжения сердца и гемодинамически значимым атеросклерозом ПКА в условиях развития ТЭЛА прогноз также неблагоприятный. Заключение. У пациентов с коронарным атеросклерозом своевременное восстановление кровотока в ПКА (стентирование коронарных артерий) имеет большое значение для прогноза, связанного не только с ишемической болезнью сердца, но и с ТЭЛА.

ОБЗОРЫ

44-51 175
Аннотация
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в большинстве случаев обусловлена снижением сократимости миокарда. Это, в частности, проявляется снижением максимальной скорости развития давления в левом желудочке. Одновременно снижается и скорость снижения давления при расслаблении. Это неудивительно, поскольку оба параметра зависят от концентрации Са++ в миоплазме. Но при большинстве патологий сердца расслабление миокарда нарушается в большей степени, чем сокращение. В обзоре выдвинуто новое представление, согласно которому этот феномен обусловлен изменением структуры титина – саркомерного белка, соединяющего концы миозиновых нитей с концами саркомеров – линиями Z. Пружиноподобная структура молекулы титина сжимается при сокращении саркомеров и распрямляется при удалении Са++ из миофибрилл. Снижение её упругости, направленное на облегчение наполнения левого желудочка, может снижать распрямляющую силу и тем самым снижать скорость расслабления. В обзоре приведены сведения о функции системы кальциевого транспорта и титина в норме и при ХСН, полученные на экспериментальных моделях и у пациентов

ЮБИЛЕЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

54-63 134
Аннотация

Еще во второй половине XX века вместе с ростом продолжительности жизни было отмечено увеличение доли населения пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на увеличение ожидаемой продолжительности жизни, со старением возрастает распространенность большинства хронических заболеваний и функциональных нарушений. Пожилой и старческий возраст ассоциируется с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в связи с чем проблема ведения пожилых пациентов с ССЗ становится особенно актуальной.

64-71 224
Аннотация

Резистентная и рефрактерная артериальная гипертензии (АГ) представляют собой два разных клинических фенотипа неконтролируемой АГ, которые отличаются по чувствительности к антигипертензивной лекарственной терапии. В обзоре представлены данные, полученные в клинических исследованиях, посвященных выяснению участия нарушения нейрогормонального статуса и функции почек в формировании резистентной и рефрактерной АГ, и новые подходы к повышению эффективности антигипертензивной терапии (АГТ) в этих популяциях пациентов. Результаты этих исследований показывают, что у больных с неконтролируемой АГ, несмотря на длительный прием ≥3 антигипертензивных препаратов с разными механизмами действия, включая диуретик, сохраняется избыточная реабсорбция натрия в дистальных сегментах нефрона, причиной которой являются повышенная активность альдостерона и гиперактивность симпатической части вегетативной нервной системы. В связи с этим в обзоре особое внимание уделено данным, полученным в исследованиях PATHWAY-2, PATHWAY-3 и ReHOT при изучении у пациентов с резистентной АГ клинической эффективности спиронолактона, амилорида и антиадренергических препаратов бисопролола, доксазозина и клонидина, подавляющих активность симпатической части вегетативной нервной системы.

72-83 211
Аннотация

В обзоре представлены данные по распространенности фибрилляции предсердий (ФП) у больных, находящихся на диализной терапии. Показано, что у диализ-зависимых пациентов с неклапанной ФП прогноз крайне неблагоприятный, значительно увеличен риск смерти как за счет ишемических, так и геморрагических осложнений. Шкалы для оценки риска развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных с ФП, находящихся на программном диализе, не валидизированы. Отсутствие данных рандомизированных клинических исследований значительно затрудняет выбор антикоагулянтной терапии у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на диализе, перенесших трансплантацию почки. Поэтому необходимость антикоагулянтной терапии и выбор препаратов у больных данной категории должен быть сделан на основе персонализированного мультидисциплинарного подхода с учетом коморбидной патологии и предпочтений больного.

84-91 193
Аннотация

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. Одним из эффективных методов ее лечения является ресинхронизирующая терапия (РТ). В статье представлен анализ данных литературы об эффективности РТ в улучшении качества жизни, снижении числа госпитализаций и уровня смертности у пациентов с ХСН с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка и расширением комплекса QRS, а также рассматриваются ключевые методы оптимизации РТ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

92-96 280
Аннотация

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся широким спектром клинических проявлений с поражением различных органов и систем организм. Прогностически неблагоприятными факторами прогноза при СКВ считаются поражение сердца, почек, центральной нервной системы, развитие гематологических кризов и вторичного антифосфолипидного синдрома. Системную красную волчанку ряд авторов считает «новым» фактором риска атеросклероза. Общий риск инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с СКВ в 10 раз выше, чем в общей популяции. В статье приведено собственное клиническое наблюдение развития ИМ у женщины с СКВ, получающей терапию по поводу вторичного антифосфолипидного синдрома. Нечувствительность пациентки к клопидогрелю послужила причиной развития ИМ на фоне тройной антитромбоцитарной терапии.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)