Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Том 59, № 8 (2019)
Скачать выпуск PDF

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

5-14 1338
Аннотация

Объективная оценка застоя в легких в клинической практике весьма затруднительна ввиду низкой чувствительности и специфичности клинических и рентгенологических признаков.
Цель исследования. Оценка частоты, динамики за время пребывания в стационаре и прогностической ценности признаков легочного застоя у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности (ДСН) по данным ультразвукового исследования (УЗИ) легких.
Материалы и методы. Общепринятое клиническое обследование и УЗИ легких по методике сканирования 8 зон при поступлении и при выписке выполнены у 162 пациентов с ДСН (мужчины 66%, средний возраст 68±12 лет, артериальная гипертония - у 97%, перенесенный инфаркт миокарда - у 44%, фибрилляция предсердий - у 60%, фракция выброса - ФВ 40±14%, ФВ <40% - у 46%, NT-proBNP 4 246 [1741; 6 837] пг/мл). Сумму B-линий ≤5 считали нормальной, 6-15, 16-30 и >30 - как легкий, умеренный и тяжелый легочный застой, соответственно.
Результаты. При УЗИ легких исходный легочный застой был диагностирован у всех пациентов (умеренный и тяжелый в 31,5 и 67,3% случаев, соответственно). При выписке нормальный профиль УЗИ легких наблюдался у 48,2% пациентов, у 33,3, 14,8 и 3,7% пациентов сохранялся легкий, умеренный и тяжелый легочный застой соответственно. В многофакторном регрессионном анализе, включившем пол, возраст, ФВ, функциональный класс СН и набухание шейных вен при выписке, сумма В-линий >5 независимо ассоциировалась с более высокой вероятностью смерти от всех причин (относительный риск - ОР 2,86 при 95% доверительном интервале - ДИ от 1,1 до 7,13; р=0,024) в течение года после выписки, сумма B-линий >15 -с более высокой вероятностью повторной госпитализации по поводу СН (ОР 2,83 при 95% ДИ от 1,41 до 5,67; p=0,003).
Заключение. За период пребывания в стационаре частота легочного застоя, по данным УЗИ легких, снизилась со 100 до 52%. Сумма B-линий >5 при выписке ассоциировалась с риском смерти от всех причин, сумма B-линий >15 - с более высоким риском повторной госпитализации по поводу СН в течение 12 мес.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

15-24 647
Аннотация

Цель исследования. Оценка клинического статуса, коморбидной патологии, осложнений, госпитальной летальности и ее структуры в зависимости от возраста и вида острого коронарного синдрома (ОКС) в условиях ранней инвазивной стратегии.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное сплошное исследование, в которое включали пациентов, подвергшихся экстренной и срочной реваскуляризации миокарда по поводу ОКС (n=1353) в Федеральном центре высоких медицинских технологий Калининграда в 2014-2016 гг. В 1-ю группу вошли 984 пациента моложе 75 лет, во 2-ю группу -369 пациентов старше 75 лет. По материалам истории болезни проводили анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных.

Результаты. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 60±8,6 года, во 2-й группе - 80,1±4,2 года. У пациентов старше 75 лет был значительно отягощен анамнез по инфаркту миокарда и инсульту. У пациентов старческого возраста достоверно чаще встречались низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), хроническая сердечная недостаточность, клапанная патология и фибрилляция предсердий. Изучаемые группы не различались достоверно по структуре ОКС. В группе пациентов старше 75 лет значимо чаще встречались тяжелые проявления острой сердечной недостаточности (ОСН) и кардиогенного шока: Killip III - 5,9 и 11,4 % (p= 0,002); Killip IV 2,1 и 9,1 % (p<0,0001), в 1-й и 2-й группах соответственно), была выше балльная оценка риска по шкале GRACE и выше риск кровотечения. Общая госпитальная летальность составила 3,1% в группе пациентов моложе 75 лет и 10 % в группе пациентов старческого возраста (p<0,0001). Летальность при ОКС с подъемом сегмента ST в 1-й группе составила 2,6%, во 2-й группе - 9,5% (p<0,0001), при ОКС без подъема сегмента ST - 0,5 и 0,5% соответственно. Изучаемые группы достоверно различались по летальности от ОСН (2 и 6,5 % в 1-й и 2-й группах соответственно; p<0,0001) и от осложнений стентирования (тромбоз стента + феномен no-reflow): 0,5% - в 1-й группе и 2,4% - во 2-й группе (p= 0,01). Летальность от ОСН была сопоставимой у пациентов с сохраненной и средней ФВ ЛЖ в разных возрастных группах и статистически значимо различалась среди пациентов с низкой ФВ ЛЖ в зависимости от возраста: 7,3 % в 1-й группе и 18,6% во 2-й группе (p<0,0001). По частоте кровотечений изучаемые группы статистически значимо не различались.

Заключение. ОКС у пациентов старческого возраста имеет клинически более тяжелое, чем ОКС у пациентов моложе 75 лет, течение. Ранняя инвазивная стратегия эффективна вне зависимости от возраста и вида ОКС. У пациентов старше 75 лет выше частота летальных исходов от осложнений стентирования и ОСН. ОСН чаще была причиной смерти у пациентов старческого возраста с низкой ФВ ЛЖ. В остальном структура осложнений и летальности сходна у пациентов разного возраста.

25-38 422
Аннотация

Цель исследования. Изучение глобальных и локальных изменений, ответственных за возникновение и динамическое изменение степени ишемической митральной регургитации (ИМР), и выявление предикторов ее прогрессирования у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) различной локализации в остром и отдаленном периодах ИМ.

Материалы и методы. В исследование включены 77 пациентов с первичным нижнезадним ИМ - НЗИМ (мужчины 72%, средний возраст 57,4±5,3 года) и 79 пациентов с переднеперегородочно-верхушечным ИМ - ПИМ (мужчины 66%, средний возраст 57,8±5,2 года), подвергнутых реваскуляризации в течение 12 ч от начала симптомов с целью выявления динамики ИМР, определения механизмов и независимых предикторов ее развития. Контрольную группу составили 50 здоровых лиц сопоставимого возраста и пола. Эхокардиография проведена на 7-й и 180-й дни с вычислением параметров митрального аппарата и митрального кольца, объемных параметров левого желудочка (ЛЖ), а также показателей продольной деформации (ПД) инфарцированных сегментов ЛЖ (ПДИС), ПД папиллярных мышц (ПДПМ), их систолической диссинхронии (СДПМ) и ПДЛЖ. Результаты. Число пациентов с НЗИМ и ИМР на 7-й день ИМ было достоверно больше, чем с ПИМ (42% против 28%; р<0,001). В обеих группах ИМР встречалась чаще у пациентов с градацией кровотока TIMI 0 до коронарной ангиопластики, достоверно реже - у пациентов с градацией кровотока TIMI 3 до коронарной ангиопластики. Число пациентов с коллатеральным кровоснабжением бассейна инфарктсвязанной артерии и без ИМР было достоверно больше, чем без коллатерального кровотока. У пациентов с НЗИМ параметры локальной сократимости инфарцированных сегментов (ЛСИС), размеры митрального кольца (РМК), смещение задней ПМ (СЗПМ), ПДИС, ППДМ, СДПМ коррелировали с наличием ИМР. У пациентов с ПИМ установлены корреляции ИМР с объемными параметрами ПД ЛЖ и РМК. Через 6 мес наблюдения у пациентов с НЗИМ без исходной ИМР не развилась ИМР, у 19,3% пациентов с ПИМ без исходной ИМР развилась ИМР. У 37,5% пациентов с НЗИМ и у 45,5% пациентов с ПИМ и с исходной ИМР через 6 мес наблюдалось отсутствие ИМР. Эксцентрическая ИМР встречалась чаще у пациентов с НЗИМ (78% против 24%; p<0,002). Показателями, коррелирующими с ИМР через 6 мес наблюдения, у пациентов с НЗИМ являлись нарушения ЛСИС, РМК, СЗПМ, а также ПДИС, ДЗПМ и СДПМ. У пациентов с ПИМ с ИМР коррелировали параметры глобального ремоделирования ЛЖ, РМК, апикальное смещение обеих ПМ (АСПМ), ПДЛЖ, СДПМ. У пациентов с ИМ обеих локализаций предикторами ИМР являлись РМК, АСПМ и СДПМ. У пациентов с ПИМ помимо указанных параметров предикторами ИМР также являлись индексы конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ и индекс сферичности ЛЖ.

АРИТМИИ СЕРДЦА

39-46 850
Аннотация

Цель исследования. Оценка электрофизиологических параметров сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), идиопатической и возникшей на фоне гипертонической болезни (ГБ), и их прогностического значения в отношении эффективности противоаритмического лечения.

Материалы и методы. В исследование включены 100 больных с идиопатической ФП и 84 больных с ФП и ГБ. Электрофизиологическое исследование сердца проводили по стандартизованному протоколу, включающему оценку функции синусного узла, синоатриального проведения, времени внутри- и межпредсердного проведения, эффективных рефрактерных периодов (ЭРП) предсердий и атриовентрикулярного узла. Медикаментозная терапия назначена 79 больным, катетерная криобаллонная абляция (КБА) устьев легочных вен проведена 81 больному. Лечение считали неэффективным в случае рецидива пароксизмов ФП, документированных на электрокардиограмме или при холтеров-ском мониторировании, в течение 12-месячного наблюдения.

Результаты. У больных с идиопатической ФП отмечались достоверно меньшие значения ЭРП правого предсердия (219±21 мс против 253±44 мс; p<0,05) и достоверно большие различия в значениях ЭРП правого и левого предсердий. Медиана дисперсии (разницы в величинах) ЭРП правого и левого предсердий составила 40 мс у больных с идиопатической ФП (квартальный размах: 10-50 мс) и 20 мс у больных ГБ (квартальный размах: 10-22,5 мс; p<0,05). Достоверных различий между группами по показателям, характеризующим функциональное состояние синусного и атриовентрикулярного узлов и время проведения электрических импульсов по предсердиям, не выявлено. Индукция устойчивых наджелудочковых тахиаритмий отмечена у 9% больных с идиопатической ФП и у 1,2% больных ГБ (p<0,05). Всем этим больным проведена радиочастотная абляция субстрата наджелудочковой тахикардии, в дальнейшем рецидивы ФП у них не отмечались. КБА устьев легочных вен выполнена 81 больному, и 79 больным назначены антиаритмические препараты. Лечение оказалось эффективным у 64% больных с идиопатической ФП и 34% больных ГБ (p<0,05). По данным многомерного регрессионного анализа, электрофизиологические параметры сердца не влияли на показатели эффективности противоаритмического лечения больных с ФП.

Заключение. Основную роль в возникновении и поддержании идиопатической ФП играет электрическая неоднородность миокарда предсердий. Для больных с идиопатической ФП характерны меньшие значения ЭРП правого предсердия и более выраженная дисперсия ЭРП правого и левого предсердий по сравнению с аналогичными показателями у больных ГБ. Электрофизиологические параметры сердца не оказывают влияния на эффективность противоаритмического лечения больных с ФП.

РАЗНОЕ

47-53 303
Аннотация

Цель исследования. Изучить динамику показателей окислительного стресса и их роль в развитии кардиотоксичности у больных лимфопролиферативными заболеваниями на фоне полихимиотерапии.

Материалы и методы. В исследование были включены 30 пациентов с впервые выявленными неходжкинскими лимфомами. Группу контроля составили 15 здоровых добровольцев. Для регистрации динамики образования активных форм кислорода лейкоцитами использовали высокочувствительный хемилюминесцентный метод. Состояние стартового этапа липопероксидации, заключающегося в генерации активных форм кислорода (АФК) и радикалов органических соединений, оценивали по динамике хемилюминесценции лейкоцитов. Состояние финального этапа липопероксидации, характеризующегося образованием неметаболизирующихся гидроперекисей липидов и других соединений, оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА). Определяли показатель интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов базальный (ПИХЛ баз.) и стимулированный зимозаном (ПИХЛ стим.). Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводили электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ) и суточное мониторирование электрокардиограммы до и после курса химиотерапии.

Результаты. Получены данные, свидетельствующие о повышенной генерации свободных радикалов лейкоцитами у больных неходжкинскими лимфомами при проведении полихимиотерапии. После курса химиотерапии выявлены различные виды кардиотоксичности. Отмечалось значительное повышение частоты наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, при этом выявлена прямая корреляция между уровнем хемилюминесценции лейкоцитов и частотой возникновения наджелудочковой экстрасистолии после проведенного лечения (r=0,7; р=0,03). По данным ЭхоКГ, хотя фракция выброса левого желудочка и оставалась в пределах нормы в ходе полихимиотерапии, отмечалась стойкая тенденция к ее снижению (р<0,001).

Заключение. В ходе данного исследования впервые выявлено повышение уровня свободнорадикальных реакций и перекисного окисления липидов при одновременном снижении антиперекисной активности плазмы у больных неходжкинскими лимфомами и их взаимосвязь с развитием кардиотоксических эффектов. Полученные результаты указывают на необходимость поиска новых ранних маркеров активации окислительного стресса, дисфункции и повреждения миокарда, которые могут помочь существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ходе химиотерапии и после нее.

54-63 702
Аннотация

Психосоциальные факторы риска (ФР) играют значительную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Цель. Исследование КОМЕТА направлено на получение актуальной информации о психосоциальных ФР у амбулаторных пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и/или ишемической болезнью сердца (ИБС), наблюдающихся в первичном звене здравоохранения 30 городов России.

Материалы и методы. В 2016-2017 гг. проведено многоцентровое одномоментное (поперечное) исследование с участием 325 врачей, которые включили 2775 пациентов в возрасте ≥55 лет с АГ и/или ИБС, обратившихся в государственные поликлиники. В связи с малым числом участников с изолированной ИБС (n=73), эти пациенты были исключены из анализа, так что данная публикация основана на сравнении между пациентами с изолированной АГ (n=1687) и с сочетанием АГ и ИБС (АГ+ИБС; n=1015). Были собраны социально-демографические, клинические характеристики пациентов, данные о традиционных и психосоциальных ФР (уровень тревоги и депрессии, уровень стресса, наличие типа личности D и др.), данные о приверженности больных к лечению. Данная публикация посвящена сравнительной распространенности психосоциальных ФР у пациентов из различных диагностических категорий.

Результаты. Включенную популяцию пациентов (72% женщин, средний возраст 66,7±7,9 года) характеризовала значительная распространенность психосоциальных ФР. Свой уровень дохода расценили как низкий или очень низкий 43,8% пациентов с АГ и 45,5% участников с АГ+ИБС, низкий уровень образования отмечался у 21,6 и 26% соответственно (различия недостоверны). Социальная изоляция встречалась нечасто, но была более характерна для пациентов с АГ+ИБС (8,3% против 5,2%; р<0,01). При этом на момент исследования в браке не состояли 40,2 и 39,4% пациентов с АГ и с АГ+ИБС, соответственно, а одинокое проживание отмечалось соответственно у 26 и 24,6%. Повышенный уровень стресса отмечался у более 60% пациентов (у 67,9 и 67,7% при АГ и ИБС+АГ соответственно; различия недостоверны), психотравмирующие ситуации в течение последнего года перенесли 63,3 и 64,8%, соответственно (различия недостоверны). Тип личности D был более характерен для пациентов с АГ+ИБС (41,2% против 35,8% соответственно; p<0,01). Клинически значимая тревожная симптоматика отмечалась у 24,7% пациентов с АГ и 27,4% с АГ+ИБС соответственно (различия недостоверны), а клинически значимая депрессивная симптоматика -у 13,9 и 20,9% соответственно (р<0,001).

Заключение. Получена актуальная информация о распространенности психосоциальных ФР развития ССЗ у амбулаторных пациентов с наиболее распространенными ССЗ в условиях первичного звена, которая остается значительной.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

64-71 2316
Аннотация

В обзоре представлены современные критерии диагностики кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда, шкалы прогноза при этом осложнении, проанализированы современные клинические рекомендации по ведению этих пациентов, обсуждены основные результаты исследований, на которых основаны эти рекомендации, сделан акцент на спорных и необоснованных положениях рекомендаций и вопросах, требующих дальнейшего изучения.

72-76 532
Аннотация

Число пациентов с артериальной гипертензией (АГ), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, неуклонно растет. Несмотря на это, целевые уровни артериального давления (АД) для пациентов, перенесших мозговой инсульт, окончательно не установлены. В обзорной статье представлены результаты клинических исследований и данные мета-анализов по изучаемой проблеме. Вопросы целевых уровней АД для пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, также рассмотрены в рамках российских (2010), европейских (2018) и американских (2017) рекомендаций по диагностике и лечению АГ.

77-87 656
Аннотация

Наиболее клинически значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является нарушение липидного обмена. В процессе диагностики ишемической болезни сердца и других ССЗ проводится определение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. Однако в последние годы пристальное внимание уделяется пересечению метаболических путей биосинтеза холестерина и сфинголипидов - группы липидов, в состав которых входит молекула алифатического спирта сфингозина. К ним относятся сфингомиелины, цереброзиды, ганглиозиды и церамиды, сфингозины и сфингозин-1-фосфат (С1Ф). Церамиды и сфингозины обладают проапоптотическими свойствами, а С1Ф защищает клетки от апоптоза. Особое внимание в качестве индуктора ССЗ привлекает церамид. Установлено, что агрегированные липопротеины, изолированные из атеросклеротических зон, обогащены церамидами. Уровень церамида и сфингозина повышается при ишемии/реперфузии сердца, в зоне инфаркта и в крови, а также при гипертонической болезни. С1Ф обладает ярко выраженными кардиопротективными свойствами. Его содержание резко уменьшается при ишемии и инфаркте миокарда. Особую функцию С1Ф выполняет в структуре липопротеидов высокой плотности, являясь одним из главных липидных компонентов этих липопротеидов, что определяет их множественные функции. В последнее время интенсивно ведутся работы по созданию препаратов, способных корректировать метаболизм С1Ф. Наиболее удачными являются препараты, которые в качестве мишени используют рецепторы С1Ф, поскольку все его действия осуществляются через рецепторы. Увеличение содержания церамида и сфингозина и снижение уровня С1Ф в плазме крови может быть важным фактором в развитии атеросклероза. Предлагается использовать определение уровня сфинголипидов в плазме крови для ранней диагностики ишемии сердца и при артериальной гипертонии. В качестве основного метода тестирования этих липидов предполагается использование хромато-масс-спектрометрии.

88-96 460
Аннотация

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является причиной госпитализации каждого пятого кардиологического пациента. Все больше пациентов с симптомами ХСН имеют сохраненную или промежуточную фракцию выброса левого желудочка, т. е. растет удельный вес диастолической ХСН. Технологии исследования деформации миокарда в серошкальном режиме предоставляют возможность раннего выявления дисфункции миокарда, когда отсутствуют клинически значимые симптомы и неинформативна стандартная эхокардиография. Целью данной работы являются обзор параметров деформации миокарда у пациентов с ХСН, а также их клиническая применимость.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)