Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 59, № 5 (2019)
Скачать выпуск PDF

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

5-12 201
Аннотация

Цель исследования. Изучить показатели коллагенового обмена миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) и оценить влияние сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на их уровни.

Материалы и методы. В исследование включены 130 пациентов с ИКМП (средний возраст 55,5 [43; 63] года) и 42 пациента с ИКМП и ХОБЛ (средний возраст 54,8 [41; 63] года). Определение уровней матриксной металлопротеиназы 1го типа (ММП-1) и ее тканевого ингибитора (ТИМП-1), трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1), аутоантител к коллагенам I и III типов (АТК I тип и III тип) в сыворотке крови осуществляли с помощью коммерческих тест-систем, основанных на методе твердофазного иммуноферментного анализа. Объемную фракцию интерстициального коллагена миокарда (ОФИК) рассчитывали по методике J. Shirani и соавт.

Результаты. У пациентов с ИКМП в сочетании с ХОБЛ, как и у пациентов с ИКМП, выявлен дисбаланс в обмене коллагена внеклеточного матрикса. При этом у пациентов с ИКМП+ХОБЛ процессы деградации коллагена на фоне фиброза внеклеточного матрикса еще более выражены, чем у пациентов с ИКМП. Об этом свидетельствует отсутствие статистически значимых различий по ОФИК миокарда (р=0,703) и уровню ТФР-β1 (р=0,074), а также статистически значимо более высокие показатели активности ММП-1 (р=0,037), соотношения ММП-1 / ТИМП-1( р=0,045) и продукции АТК I и III типов (р=0,042 и р=0,039 соответственно).

Заключение. Наличие ХОБЛ у больных ИКМП ассоциируется с нарастанием дисбаланса в системе протеолиз – антипротеолиз в сторону распада коллагена, что может приводить к более выраженным структурным изменениям миокарда и, как следствие, усугублять функциональные нарушения органа. 

13-17 159
Аннотация

Цель исследования. Оценка влияния вегетативной нервной системы (ВНС) на формирование безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

Материалы и методы. В исследование были включены 56 больных (22 мужчины и 34 женщины) с ББИМ в возрасте 45–59 лет. Все обследуемые страдали стенокардией напряжения II–III ФК в течение 7–15 лет. Всем больным проводилось бифункциональное суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления (АД) с помощью аппаратно-программного носимого комплекса с цифровой записью «Кардиотехника-04».

Результаты. Выявлена взаимосвязь между повышением показателей вариабельности ритма, отражающих активность парасимпатической части ВНС (П-ВНС), и глубиной депрессии сегмента ST в эпизодах ББИМ. Обнаружена достоверная взаимосвязь между продолжительностью ББИМ и степенью ночного снижения диастолического АД, отражающей активность П-ВНС.

Заключение. ББИМ чаще возникала на фоне повышенной активации П-ВНС. 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

18-25 209
Аннотация

Цель исследования. Изучить динамику количественных показателей ишемической митральной регургитации (ИМР) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) после реперфузии.

Материалы и методы. В исследование были включены 68 пациентов с ОИМ с ИМР в возрасте от 36 до 79 лет, госпитализированных в отделение кардиореанимации ГКБ им. С. С. Юдина г. Москвы в2016 г. Всем пациентам при поступлении в стационар наряду с общепринятыми исследованиями проводилась допплер-эхокардиография до чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и на 7е сутки после ЧКВ с расчетом количественных показателей ИМР и индекса локальной сократимости (ИЛС) левого желудочка (ЛЖ).

Результаты. На основании динамики количественных показателей ИМР выделено 3 группы пациентов: 1я группа – 23 (33,8 %) пациента, у которых после реперфузии миокарда отмечалось снижение показателей ИМР; 2я группа – 28 (41,1 %) пациентов с увеличением показателей ИМР; 3я группа – 17 (25,1 %) пациентов без изменения показателей ИМР. При исследовании систолической функции ЛЖ у всех пациентов до ЧКВ отмечено умеренное уменьшение фракции выброса (ФВ), составлявшей в среднем 49,05±1,19 %. Через 7 сут после реперфузии миокарда во 2-й группе отмечено достоверное увеличение конечного диастолического объема ЛЖ, конечного систолического объема ЛЖ и объема левого предсердия, в то время как в 1-й и 3-й группах эти показатели не изменились. У пациентов всех трех групп ИЛС существенно не отличались как при поступлении в стационар, так и через 7 сут после лечения (р>0,05). Не выявлено также связи между степенью тяжести ИМР и ИЛС (r=0,24).

Заключение. Через 7 сут после реперфузии миокарда у пациентов с ОИМ без эндогенной и лекарственной защиты миокарда от реперфузионного повреждения происходит разнонаправленная динамика количественных показателей ИМР. У 33,8 % пациентов ИМР уменьшилась, у 41,1 % – увеличилась и у 25,1 % не изменилась. Систолическая функция и ИЛС у пациентов с ОИМ через 7 сут после реперфузии миокарда не претерпели существенной динамики.  

ПОРОКИ СЕРДЦА

26-35 218
Аннотация

Цель исследования. Оценить динамику диастолической функции, выявить вновь возникшую диастолическую дисфункцию (ДД) в послеоперационном периоде и ее причины, влияние на прогноз у пациентов с приобретенными пороками сердца.

Материалы и методы. Обследованы 112 пациентов с аортальными и митральными пороками (за исключением пациентов с митральным стенозом): 90 мужчин и 22 женщины в возрасте от 14 до 70 лет (51 [35; 57]). Пациентов обследовали до операции, в раннем послеоперационном периоде (8–14 дней) и через 12–36 мес после хирургической коррекции порока. Пациенты разделены на группы, отражающие прогноз: 0 – больные без осложнений; 1я – с развившейся после операции сердечной недостаточностью (СН) и сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка – ЛЖ (>50 %); 2я – пациенты с СН и ФВ <45 %. ДД определяли с помощью следующих параметров: септальная скорость фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) es <7 см / с, латеральная el <10 см / с, среднее отношение ранней скорости митрального потока к скорости движения (ФК МК) E / e >14, индексированный обьем левого предсердия >34 мл / м2, пиковая трикуспидальная скорость регургитации >2,8 м / с и отношение Е / A соответственно типам ДД.

Результаты. Нормальные систолическая и диастолическая функции ЛЖ были исходно определены у 34 (30,4 %) из 112 пациентов. В раннем периоде после операции ДД возникла у 9 (26,5 %) пациентов из 34 обследованных с исходно нормальной диастолической функцией. Появление ДД после операции было связано с тем, что диастолическая скорость ФК МК в области межжелудочковой перегородки (МЖП) еs не увеличилась, как у остальных пациентов, а уменьшилась сразу после операции и продолжала прогрессивно уменьшаться с 8,50±0,71 до 4,60±0,53 см / с (р=0,005) в отдаленном периоде после операции. Ухудшение диастолической функции и уменьшение септальной скорости движения выявлено именно у пациентов с наличием фиброза. В общей группе, в которой не изучался фиброз и увеличилась степень ДД, выявлено снижение диастолической скорости боковой стенки ЛЖ (еl) с 10,2±3,1 до 7,5±2,43 см / с (р=0,035) и увеличение отношения Е / el с 10,53±4,07 до 14,5±5,23 см / с (р=0,05) в раннем периоде после операции. Через 12 мес еl возвращалась к исходным значениям. Не выявлено корреляции между ДД и показателями ФВ, объемами ЛЖ и развитием аритмий. Создана прогностическая модель ДД, включающая среднюю продольную деформацию (GLSt) левого предсердия и отношение E / e, измеренное в правых отделах.

Заключение. После операции ДД появлялась за счет повреждения диастолической функции МЖП, которое коррелировало с фиброзом и было показателем неадекватной защиты миокарда. Представлена динамика ДД и прогностическая модель развития сердечной недостаточности с номальной ФВ после операции. 

АТЕРОСКЛЕРОЗ

36-44 250
Аннотация

Цель исследования. Определение клинико-инструментальных предикторов прогрессирования мультифокального атеросклероза (МФА) у пациентов через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), исходно имевших гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий (СА).

Материалы и методы. В исследование включен 141 пациент с верифицированным диагнозом ИМ и гемодинамически незначимыми поражениями СА (стеноз до 55 %). Выполнен многофакторный анализ возможных предикторов прогрессирования МФА на основании оценки развития сердечно-сосудистых осложнений – ССО (смерть, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК, транзиторная ишемическая атака – ТИА, реваскуляризация), а также оценки динамики показателей цветового дуплексного сканирования (ЦДС) внутренней сонной артерии (ВСА) через 1 год после ИМ.

Результаты. Через 1 год наблюдения после ИМ общая частота развития ССО и незапланированных вмешательств на разных сосудистых бассейнах у пациентов составила 16,3 % (n=23). Из них в общей структуре 7,1 % (n=10) составила смерть от ИМ, по 2,1 % (n=3) – смерть от ОНМК и иных причин, 5 % (n=7) – нефатальный ИМ, 4,2 % (n=6) – ОНМК / ТИА, 2,8 % (n=4) – каротидная реваскуляризация, 14,9 % (n=21) – коронарная реваскуляризация. При выполнении ЦДС ВСА зарегистрировано 17 (13,6 %) случаев прогрессирования атеросклероза: появление двусторонних стенозов у 14 (11,2 %) пациентов, стенозов левой ВСА – у 1 и правой ВСА – у 2. В качестве предикторов прогрессирования атеросклероза церебральных артерий выявлены: семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), стеноз ВСА ≥45 %, исходная циркулярная атеросклеротическая бляшка (АСБ). Дополнительно определены предикторы высокого риска ОНМК: семейный анамнез ССЗ, инсульт в анамнезе, стеноз ВСА ≥45 %, неоднородная гипоэхогенная АСБ, а также предикторы летального исхода: ИМ в анамнезе, исходно высокий функциональный класс предшествующей ИМ стенокардии, тяжелое поражение коронарного русла по SYNTAX (>23 баллов), наличие любых двусторонних атеросклеротических поражений ВСА, неоднородная гипоэхогенная АСБ. Выполненная оценка вклада в прогноз приверженности к терапии у оставшихся под наблюдением 125 пациентов через 1 год после выписки позволила сделать вывод, что больные с прогрессированием атеросклероза и развитием нефатальных осложнений характеризовались недостаточным приемом стандартной терапии.

Заключение. В работе выявлены предикторы прогрессирования МФА у пациентов через 1 год после ИМ, что обусловливает необходимость усиления лечебно-профилактических мероприятий, направленных на минимизацию воздействия этих факторов у больных данной категории.  

 

45-52 201
Аннотация

Цель исследования. Оценить возможность использования cкорости сдвига на эндотелии (ССЭ) сонной артерии в качестве маркера системного атеросклероза и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Материалы и методы. В исследование включили 200 пациентов с различным риском развития ССЗ, из которых 142 пациента имели одно или более атеросклеротических ССЗ. Всем пациентам проводили ультразвуковое сканирование сонных артерий (СА) и артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Каротидную ССЭ определяли при ультразвуковом сканировании СА в соответствии с законом Хагена–Пуазейля.

Результаты. ССЭ в исследуемой когорте пациентов составляла 434±139 с–1. По результатам ROC-анализа было установлено, что ССЭ ниже порогового значения 300 с–1 позволяла прогнозировать у пациента атеросклеротическое ССЗ с чувствительностью 97,1 % и специфичностью 84,6 %. ЭСС менее 300 с–1 ассоциировалась с увеличением относительного риска (ОР) наличия у пациента атеросклеротических ССЗ в 11,2 раза (при 95 % доверительном интервале от 1,26 до 99,3; p=0,03) с поправкой на такие факторы, как пол, возраст, курение, ожирение, артериальная гипертензия, скорость клубочковой фильтрации, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, высокочувствительного С-реактивного белка, толщина интимы–медии общей сонной артерии. Модель, включающая каротидную ССЭ, а также такие факторы, как сахарный диабет 2го типа, ожирение, пол, возраст пациента и скорость клубочковой фильтрации, позволяют диагностировать сочетанное атеросклеротическое поражение периферических артерий с чувствительностью 73,1 % и специфичностью 90,3 %.

Заключение. Оценка ССЭ сонной артерии позволяет с удовлетворительной чувствительностью и специфичностью диагностировать у пациентов сочетанный атеросклероз периферических артерий и атеросклеротических ССЗ. 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ КАРДИОЛОГИЯ

53-60 214
Аннотация

В настоящее время трансплантация стволовых / прогениторных клеток является перспективным направлением в лечении пациентов с заболеваниями сердца. Терапевтический потенциал трансплантированных клеток напрямую зависит от способа их доставки в миокард, что определяет регенеративные свойства этих клеток и важно для разработки эффективных методов клеточной терапии. В данной работе проведена сравнительная оценка эффективности трансплантации прогениторных клеток сердца (ПКС) в виде интрамиокардиальных инъекций и тканеинженерных конструкций (ТИК), состоящих из сформированных in vitro пластов клеток и наработанного ими внеклеточного матрикса. Показано, что трансплантация ТИК на основе ПКС по сравнению с интрамиокардиальным способом доставки обеспечивает более обширное распределение и сохранение значительно большего числа пролиферирующих клеточных элементов в поврежденном миокарде, замедляет негативное ремодели рование левого желудочка и способствует его васкуляризации.  

ОБЗОР

61-66 190
Аннотация

Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) 2го типа в мире и в Российской Федерации постоянно увеличивается. В связи с этим продолжается изучение механизмов патогенеза обоих заболеваний для профилактики осложнений и смерти. СД 2го типа вносит ощутимый вклад в прогрессирование течения ИБС. Одним из общих патогенетических звеньев обоих заболеваний является развитие выраженного фиброза сосудистой стенки. В статье представлен анализ исследований, посвященных определению роли металлопротеиназы-9 (ММП-9) и тканевого ингибитора матриксных метал лопротеиназ (TIMP-1) в формировании фиброза сосудистой стенки.  

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

68-79 327
Аннотация

Прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК) все более широко применяются в клинической практике. Остается много нерешенных вопросов о том, как оптимально использовать ППОАК в конкретной клинической ситуации. Европейская ассоциация по изучению ритма сердца в апреле2018 г. представила обновленные рекомендации по применению ППОАК у пациентов с фибрилляцией предсердий. Группа авторов рассмотрели ряд конкретных клинических вариантов, для которых были сформулированы практические советы на основе имеющихся доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ); определены показания к применению ППОАК; практическая старт-программа и последующая схема ведения пациентов, принимающих ППОАК; рассматриваются фармакокинетика и лекарственное взаимодействие ППОАК; возможность применения их у пациентов с хронической почечной недостаточностью или прогрессирующим заболеванием печени и многие другие вопросы.    

80-86 236
Аннотация

Обзор посвящен применению антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). Обсуждаются данные международных регистров, мета-анализов, оценивающих возможность использования пероральных антикоагулянтов (ПОАК) для вторичной профилактики ИБС. Представлены результаты рандомизированных и наблюдательных клинических исследований, свидетельствующих о преимуществах назначения монотерапии ПОАК при сочетании ФП и хронической ИБС. Представлена современная доказательная база преимущества двухкомпонентной антитромботической терапии с применением прямых ПОАК при проведении чрескожных коронарных вмешательств.  

87-91 169
Аннотация

В обзоре представлены результаты анализа клинических исследований по вопросу определения уровня целевого артериального давления (АД). Обоснование для выбора целевых уровней систолического АД ниже120 ммрт. ст. было получено, главным образом, в исследовании SPRINT, в котором сравнивались целевые уровни менее120 ммрт. ст. и менее140 ммрт. ст. В группе более жесткого контроля было продемонстрировано заметное снижение числа сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов. Тем не менее данное исследование имеет ряд ограничений, касающихся отдельных популяций пациентов, методики определения АД. Более амбициозная цель снижения АД сопровождается повышенным ятрогенным риском развития артериальной гипотонии и обмороков. Кроме того, в исследовании ACCORD, в котором изучались те же целевые уровни, такого снижения риска показать не удалось. На основании данных литературы считаем обоснованными персонализированный под ход к определению целей АД, а также оценку центрального аортального давления и состояния сосудов для более точной стратификации риска и назначения лечения.  

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ. ПРИЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

92-96 172
Аннотация

Катетерная абляция является «золотым стандартом» в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Частота осложнений при таком вмешательстве невелика. Клинически проявляющийся стеноз легочных вен – одно из самых редких и вместе с тем в отсутствие адекватного лечения – наиболее опасных осложнений катетерного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. На примере клинического случая стенозов всех четырех легочных вен, возникших после повторной абляции по поводу фибрилляции предсердий у пациента 61 года, авторы попытались описать причины, особенности диагностики и возможные подходы к лечению.  



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)