Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 59, № 10S (2019)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

4-12 322
Аннотация

Цель. Оценить диагностическую значимость маркеров сердечной недостаточности, выявить особенности клинических симптомов и структурно-функционального ремоделирования левых и правых отделов сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при сочетании фибрилляции предсердий (ФП) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Материалы и методы. Сформированы группы больных: 1-я группа – пациенты с ХОБЛ без сердечно-сосудистых заболеваний (n=28), 2-я группа – пациенты с ХСН и ХОБЛ без ФП (n=30), 3-я группа – пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ (n=33), 4-я группа (основная) – пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ (n=29). Пациентам проводили оценку клинических симптомов, тест 6-минутной ходьбы, эхокардиографическое исследование, определяли концентрацию натрийуретических пептидов (НУП): N-концевого фрагмента предшественника мозгового НУП (NT-proBNP) и среднерегионарного про-предсердного НУП (MR-proANP). Результаты. У пациентов с ХСН на фоне ФП и ХОБЛ установлен более высокий балл выраженности клинических симптомов по сравнению с 3-й группой (р<0,001). Выявлены особенности ремоделирования сердца у пациентов основной группы при сравнении с больными ХСН и ФП без ХОБЛ: более низкие объемные показатели левого (p=0,001) и правого (p=0,004) предсердий и значения индексированного показателя конечно-диастолической площади правого желудочка (ПЖ) (p=0,007), более низкая сократительная способность ПЖ, наличие гипертрофии ПЖ. О влиянии ФП на структурно-функциональные параметры сердца у больных с ХСН, ХОБЛ и ФП позволяет проводить сравнение с пациентами с ХСН и ХОБЛ без ФП: более высокие значения размера ПЖ (p=0,012), индексированного показателя конечно-систолической площади ПЖ (p<0,001), более низкие показатели систолической функции ПЖ на фоне более высокого давления в полости ПЖ (p=0,001). Определен наиболее высокий уровень NT-proBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ по сравнению с его уровнем у пациентов 2-й группы (р<0,001) и 3-й группы (р=0,010). Более высокий уровень MR-proANP установлен у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (р<0,001). Заключение. У пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ более выраженные клинические симптомы обусловлены хронической бронхообструкцией. Выявлены патогенетические особенности ремоделирования левых и правых отделов сердца у пациентов с ХСН на фоне ФП и ХОБЛ. Для диагностики СН у пациентов с ФП наибольшую диагностическую значимость имеет определение уровня MR-proANP, однако у пациентов с сочетанием ФП и ХОБЛ наиболее информативным является определение концентрации NT-proBNP.

13-21 1037
Аннотация

Актуальность. Риск смерти пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) после острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) напрямую связан с качеством проводимой терапии ХСН после выписки из стационара. Для достижения максимального эффекта терапии у больных ХСН эксперты Европы и США рекомендуют создание центров специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН. Цель. определить риски общей, сердечно-сосудистой смертности и смерти от ОДСН у пациентов с ХСН в течение двух лет наблюдения в зависимости от приверженности к наблюдению в специализированном центре лечения хронической сердечной недостаточности (ЦХСН). Материалы и методы. В исследование последовательно включено 942 пациента с ХСН после ОДСН. Проанализирована приверженность пациентов к наблюдению в ЦХСН и выделены 4 группы: группа 1 (n=313) включила пациентов, которые наблюдались постоянно в течение двух лет; группа 2 (n=382)  включила пациентов, которые после выписки никогда не наблюдались в ЦХСН; группа 3 (n=197) состояла из пациентов, которые наблюдались в ЦХСН в течение первого года и затем прекратили наблюдение, а группа 4 (n=49) объединила пациентов, которые при включении в исследование отказались от наблюдения, но через год стали постоянно наблюдаться в течении второго года в ЦХСН. Результаты.  Статистически значимые различия по возрасту зарегистрированы только между группами 1 и 2 (69,6+9,9 и 71,8+11 лет соответственно, р1/2=0,006).  Общая смертность за 2 года наблюдения была достоверно выше в группе 2 по сравнению с группой 1- 32,4% против 11,2% (ОШ=3,8, 95% ДИ 2,5-5,7; р1/2 <0,001); с группой 3 (смертность в группе 3 за 2 года - 9,1%, ОШ=4,8, 95% ДИ 2,8-8,1; р2/3<0,001) и группой 4 ( смертность в группе 4 составила 8,2%, ОШ=5,4, 95% ДИ 1,9-15,3; р2/4=0,0005). Сердечно-сосудистая смертность (ССС) за 2 года наблюдения была достоверно выше в группе 2 против группы 1 (8,1% и 1,3% случаев, ОШ=6,8, 95% ДИ 2,4-19,5; р1/2<0,001), так же как и в сравнении с группой 3 (ССС 3% за 2 года, ОШ=2,8, 95% ДИ 1,1-6,8; р2/3=0,02). ССС в группе 4 (6,1%) оказалась в 5 раз выше в сравнении с группой 1 (ОШ=5,0, 95% ДИ 1,1-23,2; р1/4=0,02).  Риски смерти от ОДСН за 2 года наблюдения был достоверно выше в группе 2 (16,4%) в сравнении со всеми группами: с группой 1 (6,4%) ОШ=2,9, 95% ДИ 1,7-4,9; р1/2<0,001; с группой 3 (5,1%) ОШ=3,7, 95% ДИ 1,8-7,3; р2/3<0,001 и с группой 4 (2%) ОШ=9,5, 95% ДИ 1,3-69,7; р2/4=0,008. Комбинированная конечная точка (риски ССС и смерти от ОДСН за 2 года наблюдения) также были достоверно выше в группе 2 (24,5%) по сравнению со всеми сравниваемыми группами: группа 1 (7,7%), ОШ=3,9, 95% ДИ 2,4-6,3; р1/2<0,001; группа 3 (8,1%), ОШ=3,7, 95% ДИ 2,1-6,5; р2/3<0,001 и группа 4 (8,2%), ОШ=3,7, 95% ДИ 1,3-10,4; р2/4=0,01.  Заключение. Наблюдение пациентов с ХСН после эпизода ОДСН в специализированном ЦХСН, как в течение длительного времени (два года), так и частично в течение первого года наблюдения снижает риски смерти от всех причин, ССС и смерти от ОДСН.

22-30 185
Аннотация

Цель исследования. Сравнение возможностей и ограничений двухмерной (2D) и трехмерной (3D) мультиплановой чреспищеводной эхокардиографии в диагностике стадии атеросклероза грудного отдела аорты (ГА), количественной оценке аортальных атером и их геометрии, а также предикции коронарного атеросклероза. Материал и методы. 2D и 3D мультиплановое чреспищеводное ультразвуковое исследование (ЧПУЗИ) ГА выполнено у 180 больных с типичной или вероятной стенокардией (104 мужчины, 76 женщин, средний возраст 62,4±7,5 лет) на ультразвуковой диагностической системе IE33 xMatrix (Philips) с помощью матричного чреспищеводного датчика X7-2t. В 2D режиме визуализировали восходящий отдел, доступные для локации участки дуги и весь нисходящий отдел ГА по стандартному протоколу, применяя технологию сканирования xPlane. 3D исследование выполняли, применяя режимы Live 3D и Full Volume. 2D и 3D исследования записывали в виде серии видеоклипов на жесткий диск прибора с последующей off-line обработкой на рабочей станции QLab 10.8 (Philips). Измеряли высоту (см) и визуально оценивали контур каждой атеромы в 2D и 3D режимах. Выделяли 5 стадий атероматоза ГА: 1 – утолщение комплекса интима-медия <2 мм; 2 – локальное или диффузное утолщение комплекса интима-медия 2-3 мм (мелкие атеромы); 3 – атеромы высотой >3-5 мм без мобильного или ульцерогенного компонентов; 4 – атеромы высотой >5 мм без мобильного или ульцерогенного компонентов; 5 – атеромы любой высоты с мобильным или ульцерогенным компонентом. После ЧПУЗИ ГА всем обследованным больным выполнена диагностическая цифровая коронарная ангиография. У 122 (67,7%) больных, не имеющих стентов в коронарных артериях и коронарных шунтов, рассчитан SYNTAX Score. Результаты. Всего проанализировано 620 атером: 109 (17,6%) в восходящем отделе, 8 (1,3%) в дуге и 503 (81,1%) в нисходящем отделе ГА. В среднем у одного больного выявлено 3,4±2,1 атеромы в различных отделах ГА. Высота атером в 3D изображении была статистически значимо выше (p<0,001), чем в 2D, составляя 0,38±0,09 см и 0,26±0,07 см, соответственно. Усредненный прирост высоты атером в 3D режиме составил 0,12±0,06 см. В 3D изображении 87,7% атером демонстрировали неровные контуры, в то время как в 2D изображении неровность контуров имели только 35,4% атером. Мобильный компонент у 6 (66,6%) из 9 осложненных атером выявлен только в 3D изображении. В 2D режиме стадии атероматоза ГА 1-5 выявлены в 22 (12,2%), 103 (57,2%), 43 (23,9%), 7 (3,9%), и 4 (2,2%) случаях, соответственно. В 3D режиме стадии атероматоза ГА 1-5 выявлены в 16 (8,9%), 25 (13,9%), 90 (50%), 38 (21,1%) и 10 (5,5%) случаях, соответственно. При этом 130 (72,2%) больных в 3D изображении демонстрировали стадию атероматоза ГА более высокой градации. У 1 (0,6%) больного атероматоз ГА не выявлен. Установлена прямая корреляция между стадией атероматоза ГА и SYNTAX Score, составившая для 2D режима rs=0,32; p<0,001 и 3D режима rs=0,30; p<0,01, соответственно. Заключение. 3D чреспищеводное ультразвуковое исследование ГА является более точным методом количественной оценки атеросклеротических бляшек и их геометрии, диагностики осложненных атером и стадии атеросклероза, чем 2D исследование, что позволяет, в конечном итоге, изменить стадию атероматоза в сторону более высокой градации. 3D ультразвуковая стадия атероматоза ГА является информативным предиктором выраженности и распространенности коронарного атеросклероза.

31-40 259
Аннотация

Цель исследования. Оценить эффективность профилактического консультирования с диетологическим компонентом и дистанционной поддержкой по телефону в течение 3 месяцев в отношении информированности о факторах риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (ССР). Материал и методы. Это проспективное контролируемое рандомизированное клиническое  исследование с двумя параллельными группами, в которое были включены 100 пациентов с  высоким и очень высоким ССР (5–9% и ≥10% по Шкале SCORE), установленным при диспансеризации или комплексном обследовании в центре здоровья, и имеющих не менее 2 критериев метаболического синдрома. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 на 2 группы — основную (n=50) и контрольную (n=50). Пациентам  основной группы проводилось углубленное профилактическое консультирование с диетологическим компонентом и дистанционная поддержка по телефону 1 раз в две недели в течение 3-х месяцев, всего 6 консультаций.  Пациентам контрольной группы проводилось стандартное консультирование врачом центра здоровья. Информированность о традиционных ФР ССЗ оценивалась по специально разработанному опроснику, включающему ответы на открытые вопросы, исходно, в 6 и 12 месяцев. Результаты. Пациенты обеих групп не отличались по основным социально-демографическим и клиническим  характеристикам. Исходно была установлена крайне низкая информированность об основных ФР ССЗ у пациентов обеих групп. Практически никто из пациентов основной и контрольной групп не указывал повышенный уровень общего холестерина (8,0% и 4,0%, соответственно) и повышенное АД  (14,0% и 4,0%, соответственно) в качестве ФР ССЗ. Через 6 месяцев установлено  достоверное повышение информированности в отношении традиционных ФР ССЗ у пациентов обеих групп. При этом в основной группе положительная динамика была более акцентуированной, в частности, было гораздо больше пациентов, информированных в отношении значимости повышенного уровня холестерина (58,0% против 28,0%; p<0,01) и нездорового питания (76,0% против 52,0%; p<0,05).  К 12 месяцу  наблюдения уровень знаний пациентов по абсолютному большинству показателей не снизился, демонстрируя высоко достоверные различия по сравнению с исходными данными. ВыводыУглубленное профилактическое консультирование с диетологическим компонентом и дальнейшей дистанционной поддержкой по телефону в течение 3 месяцев обеспечивает достоверное повышение информированности о кардиоваскулярных ФР.

41-51 591
Аннотация

По данным литературы, у 40–60% пациентов острым инфарктом миокарда (ОИМ) выявляется обструктивное многососудистое поражение коронарных артерий (КА) и у 8,8% пациентов – необструктивное поражение КА. И именно вокруг этих двух групп пациентов ведутся активные дискуссии и споры в отношении проблемы выбора оптимальной тактики лечения и дальнейшего прогноза. Цель исследования. Изучить клинические и лабораторные особенности развития и течения первичного ОИМ у больных с необструктивным поражением КА по сравнению с пациентами с обструктивным много- и однососудистым поражением коронарного русла. Материалы и методы. В исследование включены пациенты, госпитализированные «по каналу скорой медицинской помощи» в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных инфарктом миокарда ГБУЗ ГКБ им. С. С. Юдина г. Москвы с направительными диагнозами: первичный острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия в 2015–2016 гг. Диагноз ОИМ устанавливался на госпитальном этапе по критериям «Третьего универсального определения инфаркта миокарда» 2012 года. В исследование включено 1240 пациентов, которым проведена коронарная ангиография не позднее 12 часов от момента поступления. Первую группу (группу сравнения) составили пациенты с ОИМ и впервые выявленным многососудистым обструктивным атеросклеротическим поражением КА (МОАПКА) (664 пациента), вторую (группу интереса) – пациенты с ОИМ и необструктивным атеросклеротическим поражением КА (НОАПКА) (96 пациентов), соответствующие критериям MINOCA. Третью группу составили пациенты с однососудистым обструктивным поражением и полной острой окклюзией КА (ОАПКА) (272 пациента). Пациенты с гемодинамически значимым поражением ствола левой КА в исследование не включались. Изучены клинико-лабораторные особенности течения острого первичного инфаркта миокарда у пациентов с обструктивным и необструктивным коронарным атеросклерозом. Применялись общепринятые методы статистической обработки. Через год после выписки из стационара 727 пациентов (468 пациентов из 1 группы, 78 из 2 группы, 181 из 3 группы) были опрошены методом структурированного телефонного опроса о течении заболевания (сбор катамнеза). Медиана времени наблюдения составила 12 мес. (интерквартильный размах 11–13 мес.). Конечными точками являлись: повторная госпитализация по любым причинам, повторное коронарное событие, летальный исход. Полученные ответы занесены в анкеты и статистически обработаны. Результаты и выводы. У пациентов с ОИМ и необструктивным атеросклеротическим поражением КА боль за грудиной наблюдается в полтора раза реже (54,2%), чем у больных с обструктивным поражением КА (МОАПКА 86,1%, ОАПКА 89,7%), и почти в три раза чаще поражается проводящая система сердца (30% против 8,4% и 12%). Только у 12,5% пациентов этой группы на электрокардиограмме зарегистрирован патологический зубец Q (Q – инфаркт миокарда), следовательно, меньший объем поражения миокарда и более низкий уровень тропонина, чем у пациентов 1 и 3 группы. В течение первого года после развития ОИМ у пациентов с необструктивным коронарным атеросклерозом не наблюдалось повторных коронарных событий, не было показаний к проведению коронарной ангиографии, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и аорто-коронарного шунтирования, в отличие от пациентов с обструктивным поражением КА. При многососудистой обструкции (1-я группа) у 9,6% пациентов проведено ЧКВ и у 3,8% аорто-коронарное шунтирование. В 3-й группе с обструктивным однососудистым поражением КА у 7,7% пациентов выполнено ЧКВ. У пациентов с ОИМ и обструктивным однососудистым атеросклеротическим поражением КА (3-я группа) в два с половиной раза реже (9,1%) наблюдается реперфузионное повреждение миокарда, в то время как у пациентов с многососудистым обструктивным поражением КА этот синдром отмечался у 21,3%.

52-63 279
Аннотация

Цель. Оценка эффективности лечения новой лекарственной формой TMZ OD в различных регионах РФ и региональных различий в клинической характеристике включенных в наблюдение пациентов с ИБС, характера проводимой им терапии, наличия и степени коррекции модифицируемых факторов риска в реальной клинической практике. Материалы и методы. Использована база данных исследования ОДА (Оценка эффективности и терапевтического ответа на Предуктал ОД 80 мг при повседневном практическом использовании для лечения стабильной стенокардии), которое было проведено в 56 городах Российской Федерации. Анализ проведен в Центральном, Северо-Западном, Приволжском округах и регионах, объединенных по территориальному принципу: Южный + Северо-Кавказский (далее - Южный) округа и Уральский + Сибирский + Дальневосточный округа (далее – Уральский). Результаты. Добавление к терапии TMZ OD или замена предшествующей терапии триметазидином на TMZ OD приводили во всех регионах к статистически значимому (р<0,001) снижению частоты приступов стенокардии уже в течение первого месяца терапии, и антиангинальный эффект нарастал к третьему месяцу лечения. К третьему месяцу терапии средняя частота приступов стенокардии была наименьшей в Северо-Западном и Уральском регионах (достоверно более низкой по сравнению даже с Центральным регионом) и оставалась более высокой лишь в Приволжском регионе по сравнению с Центральным, Северо-Западным и Уральским регионами. За время наблюдения приверженность к терапии значимо увеличилась во всех регионах. По регионам не выявлено различий в соотношении включенных в наблюдение мужчин и женщин, числа курящих пациентов (около 15%), имеющих избыточную массу тела (около 80% пациентов), АГ (превышала 85%) и дислипидемию (более 90%), фибрилляцию предсердий (встречалась у каждого 8-10 включенного пациента). Доля пациентов старше 65 лет была большей в Центральном, Северо-Западном и Уральском регионах. Неблагоприятная наследственность по ИБС чаще встречалась в Южном, Центральном и Уральском регионах. Более 2/3 пациентов имели низкую физическую активность, причем в Южном регионе их число достигало 3/4 от всех включенных в наблюдение. Самое большое число пациентов с СД было в Центральном и Северо-Западном регионах (каждый четвертый пациент), в Уральском регионе – каждый пятый. Самая низкая частота назначения статинов была в Приволжском регионе. Наименьшее число больных, получавших иАПФ, было в Северо-Западном, Уральском и Южном регионах. Бета-адреноблокаторы принимали более 80% пациентов. Лишь 34,8% пациентов имели целевой уровень САД. Наименьшая доля людей с целевыми значениями АД была в Северо-Западном и Южном регионах. Заключение. Включение в терапию больных со стабильной стенокардией триметазидина в новой лекарственной форме TMZ OD позволяет получить выраженный антиангинальный эффект и увеличить приверженность к терапии. Низкую приверженность можно преодолеть с помощью тщательного наблюдения и более тесного контакта врачей и пациентов. Борьба с основными факторами риска остается недостаточной и должны быть приложены усилия к изменению ситуации во всех регионах РФ.

64-72 417
Аннотация

Цель. Оценить влияние ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина на ремоделирование миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий. Материалы и методы. В группе из 15 пациентов с сочетанием хронической сердечной недостаточности вследствие дилатационной кардиомиопатии и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий проанализирована динамика параметров ультразвуковых структурных и функциональных показателей левого предсердия и левого желудочка сердца на фоне 6-месячной терапии сакубитрил/валсартаном. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом положительном влиянии использования ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина на параметры ремоделирования левого предсердия, левого желудочка, а также уровни натрийуретических пептидов ANP и NT-pro-BNP. Заключение. Применение АРНИ может являться перспективным в плане лечения и профилактики развития ФП у пациентов с ХСН.



ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)