Preview

Кардиология

Расширенный поиск
Том 57, № 10 (2017)

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

5-11 96
Аннотация
Цель исследования. Анализ дефектов контрастирования миокарда по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без стойкого подъема сегмента ST и сопоставление полученных данных с результатами стандартных методов диагностики инфаркта и ишемии миокарда - электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Материалы и методы. В исследование включено 43 пациента с ОКС без подъема сегмента ST, в том числе 21 пациент с нестабильной стенокардией (НС) и 22 - с инфарктом миокарда (ИМ). МСКТ с внутривенным контрастированием выполнялась перед инвазивной коронароангиографией (КАГ) и реваскуляризацией миокарда на томографе с 64 рядами детекторов при ретроспективной синхронизации с ЭКГ Повторная МСКТ проводилась пациентам с НС и выявленным при первичном исследовании дефектом контрастирования миокарда для оценки динамики. В последующем проводилось сопоставление зон гипоконтрастирования по данным МСКТ с ишемическими изменениями сегмента ST на ЭКГ и зонами нарушенной локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ Результаты. Дефекты контрастирования выявляли у 21 (48,8%) из 43 пациентов с ОКС. У больных с ИМ зоны гипоконтрастирования определялись в 18 (85,7%) случаях из 21, в то время как у больных с НС - только у 3 (13,6%) из 22 (p<0,01). У пациентов с ИМ дефект контрастирования расценивали как очаг некроза сердечной мышцы, тогда как у пациентов с НС выявление зоны гипоконтрастирования могло указывать на наличие как недиагностированного очагового повреждения, так и ишемии. Известно, что при ишемии миокарда восстановление коронарного кровотока сопровождается исчезновением дефекта контрастирования при повторной МСКТ, тогда как при некрозе миокарда дефект остается неизменным и по прошествии многих месяцев. Для уточнения природы дефектов контрастирования у больных с НС всем пациентам из этой группы, у которых исходно определялись зоны гипоконтрастирования (n=3), была выполнена повторная МСКТ через 1 год для оценки изменений размера очага. В 2 случаях отмечалась положительная динамика в виде исчезновения (n=1) и уменьшения размеров (n=1) дефекта контрастирования после успешной реваскуляризации. Это свидетельствовало о том, что исходно они были обусловлены ишемией миокарда, тогда как в третьем случае, в котором изменений размеров дефекта не отмечалось, - недиагностированным очаговым повреждением миокарда. У большинства больных с дефектами контрастирования миокарда на электрокардиограмме регистрировалась ишемическая динамика сегмента ST - у 78% пациентов с ИМ и 66,7% - с НС. При этом во всех случаях отмечалось совпадение локализации зон гипоконтрастирования по данным МСКТ и ишемических изменений сегмента ST на электрокардиограмме, а также зон нарушения локальной сократимости по данным ЭхоКГ. Выявление дефектов контрастирования и зон нарушения локальной сократимости достоверно коррелировало между собой, как по частоте (r=0,4; p=0,01), так и по количеству вовлеченных сегментов (r=0,7; p<0,05). Заключение. Дефекты контрастирования, выявленные по данным МСКТ, могут отражать наличие не только очагового повреждения миокарда, но и выраженной ишемии. Критериями «ишемических» дефектов являются их преходящий характер и исчезновение после реваскуляризации миокарда. У большинства пациентов с дефектами контрастирования миокарда по данным других методов исследования (ЭКГ и ЭхоКГ) также определяются признаки очагового повреждения миокарда и ишемии.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

12-19 43
Аннотация
Показания к коронарной реваскуляризации при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), приведенные в действующих международных рекомендациях, во многом базируются на полученных более 40 лет назад данных наблюдательных исследований. Крупнейшее многоцентровое международное рандомизированное исследование ISCHEMIA призвано ответить на вопрос об оптимальной стратегии лечения при стабильной ИБС на современном этапе. Цель исследования. В настоящей статье приводится краткий обзор исследования ISCHEMIA и проанализированы важнейшие исходные характеристики включаемых в него пациентов на примере одного российского центра. Материалы и методы. Критериями включения в исследование служат наличие положительного стресс-теста (в нашем центре это стресс-эхокардиография с физической нагрузкой) с умеренным или высоким риском и подтверждение обструктивной ИБС по данным компьютерной томографической коронарографии (КТКГ). Основные критерии исключения: поражение ствола левой коронарной артерии по данным КТКГ, клиническое прогрессирование, дестабилизация ИБС, стенокардия IV функционального класса (ФК), фракция выброса (ФВ) <35%. Включенные пациенты рандомизированно попадают в группы консервативного или инвазивного лечения. Результаты. Проанализированы данные 28 рандомизированных пациентов, закончивших как минимум 6-месячное наблюдение. Средний возраст - 62,6±5,5 года, 75% мужчин. Распределение факторов риска (ФР): артериальная гипертензия - 93%, сахарный диабет - 29%, анамнез курения - 64%, семейная отягощенность по ИБС - 36%. Инфаркт миокарда в анамнезе - 36%, медиана длительности анамнеза ИБС - 24 мес. Средняя ФВ - 65%. Все пациенты получают ацетилсалициловую кислоту, >80% -ß-адреноблокаторы, >80% - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Хороший контроль частоты сердечных сокращений в покое (<70 уд/мин у 82%) и артериального давления (<140/90 мм рт. ст. у 82%). Уровень депрессии по шкале PHQ-8 - 5,35±4,11 балла. Недостаточная гиполипидемическая терапия на момент включения в исследование: холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) 2,55 (2,04-4,08) ммоль/л; ХС ЛНП <1,8 ммоль/л - у 18% пациентов, прием статина высокой мощности - 33%. В конце 6-месячного наблюдения ХС ЛНП 2,07 (1,79-2,53) ммоль/л, снижение на 19% (0,58-43,5%; р=0,003). ХС ЛНП <1,8 ммоль/л у 28% пациентов, прием стати-на высокой мощности - 63% (р<0,05). ФК стенокардии исходно 1,8±0,6; у 79% пациентов II ФК, 78% выполнили нагрузку >5 МЕТ при стресс-тесте, при этом спровоцирована ишемия 4,0 (3,5-5,5) сегментов, у 71% - ишемия в бассейне передней межжелудочковой артерии. Соотношение интервенционной и хирургической реваскуляризации в инвазивной группе - лишь 1,2, что указывает на тяжелое поражение коронарного русла у 45% пациентов инвазивной группы. Заключение. По планируемому набору исследование ISCHEMIA является крупнейшим рандомизированным клиническим исследованием у пациентов со стабильной формой ИБС. У включенных в нашем центре пациентов ISCHEMIA основные ФР, за исключением липидных, исходно хорошо контролируются; можно ожидать положительной динамики последних в период и к концу исследования. Субъективные ишемические симптомы выражены умеренно, но по параметрам стресс-теста отмечаются критерии умеренного или высокого риска. Выявлена хорошая корреляция площади ишемии по стресс-тесту с анатомической тяжестью поражения коронарного русла.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

20-28 49
Аннотация
Цель исследования. Изучить роль ростовых факторов (фактора роста эндотелия сосудов - VEGF, тромбоцитарного фактора роста АВ - PDGF-АВ и основного фактора роста фибробластов - FGF basic) в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Материалы и методы. Обследованы 94 пациента с ХСН. В группу контроля вошли 32 человека. В начале исследования и через 12 мес наблюдения в сыворотке крови определяли уровень факторов роста методом иммуноферментного анализа. Результаты. VEGF, PDGF-AB и FGF basic играют важную роль в патогенезе развития и прогрессирования ХСН у больных ИБС, определяя повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при данной патологии. Сывороточная активность ростовых факторов характеризует тяжесть и характер течения ХСН: снижение уровней VEGF и FGF basic и повышение концентрации PDGF-AB в плазме крови происходят по мере прогрессирования заболевания. Исходно низкий уровень экспрессии VEGF вне зависимости от пола пациентов, значимо низкий уровень FGF basic и достоверно высокий PDGF-AB у мужчин характеризуют неблагоприятный характер течения ХСН. Заключение. Установлена взаимосвязь уровней VEGF, PDGF-AB и FGF basic в сыворотке крови с тяжестью и характером течения ХСН.
29-38 22
Аннотация
Цель исследования. Оценить значение мелатонина, N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP) и морфологических маркеров реорганизации миокарда в прогнозировании риска развития осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), подвергшихся операции коронарного шунтирования (КШ). Материалы и методы. В исследование включены 83 пациента, подвергшихся КШ в период с сентября 2013 г. по октябрь 2014 г. Всем пациентам за 2 сут перед проведением КШ и после вмешательства определяли концентрацию мелатонина и NT-proBNP. Проводили оценку морфологических маркеров ремоделирования миокарда (экспрессия рецепторов мелатонина МТ2 - МТК.2, caspase-3, bcl-2) в биоптатах ушка правого предсердия, полученных в процессе КШ. Результаты. При анализе групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным госпитальными исходами не выявлено достоверных различий по уровню NT-proBNP в сыворотке крови. Отмечалось достоверное снижение уровня мелатонина сульфата в группе с неблагоприятным исходом КШ в сочетании с высокой коморбидной нагрузкой, высокой степенью апоптоза кардиомиоцитов на фоне умеренной и высокой экспрессии МТК.2. При сравнительной оценке фармакотерапии до КШ отмечено более благоприятное воздействие на ремоделирование миокарда комбинации периндоприла и амлодипина. Выводы. Предоперационная оценка уровня мелатонина сульфата, маркеров апоптоза, коморбидной нагрузки может служить прогностическими факторами осложненного течения послеоперационного периода у пациентов с ХСН при выполнении операции КШ. Комбинация периндоприла и амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса показала достоверное кардиопротективное действие на миокард, способствующее снижению апоптотической доминанты.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

39-44 46
Аннотация
В неинтервенционной наблюдательной открытой многоцентровой программе ХРОНОГРАФ (Получение дополнительных данных о РаспрОстраненности сНиженнОй скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии у пациентов с артериальной ГипеРтонией с или без сАхарного диабета 2-го типа в Российской Федерации) у 1600 пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа изучена частота маркеров хронической болезни почек (ХБП). Рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI и определена альбуминурия по отношению альбумин/креатинин (А/Кр) в утренней порции мочи. У 49,4% пациентов выявлено снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или А/Кр >30 мг/г. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 обнаружено у 34,8% пациентов, альбуминурия выше 30 мг/г - у 32,6% пациентов, сочетание сниженной СКФ и высокой/очень высокой альбуминурии - у 18%. У 28,5% пациентов отмечен высокий/очень высокий уровень комбинированного риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений.

РАЗНОЕ

45-55 29
Аннотация
В статье представлены современные представления о компонентах, физиологических и патофизиологических эффектах ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, путях ее гиперактивации на различных этапах сердечно-сосудистого и почечного континуума. Особое внимание уделено блокаторам рецепторов ангиотензина (сартанам). Приведены результаты многоцентровых рандомизированных клинических исследований, проведенных с препаратами данной группы. На основе их анализа определены клинические ситуации, позволяющие врачу сделать выбор в пользу того или иного препарата. Так, предпочтительным для пациентов с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений является назначение телмисартана, при нефропатии - ирбесартана, перенесшим острый инфаркт миокарда - валсартана, а при клинических признаках хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса - лозартана, валсартана и кандесартана.
56-64 97
Аннотация
Цель исследования. Оценка возможностей использования перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда для прогноза повторного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) после комплексного хирургического лечения больных ишемической кардиомиопатией (ИКМП). Материалы и методы. В исследование включены 32 пациента (средний возраст 56±7 лет) с ИКМП, которым была проведена комплексная хирургическая коррекция дисфункции ЛЖ (реваскуляризация миокарда, реконструкция полости ЛЖ и восстановление запирательной функции митрального клапана). Перед операцией больным выполняли сцинтиграфию сердца с99mТс-метоксиизобутилизонитрилом в покое (для оценки перфузии) и с123Тфенилметилпентадекановой кислотой (для оценки метаболизма миокарда). Клинический статус и объемные показатели ЛЖ оценивали до операции, в раннем (до 4 нед) и отдаленном (через 12 мес) послеоперационном периоде. Результаты. Через 12 мес после вмешательства больные были подразделены на 2 группы: 1-я - 18 пациентов с положительным эффектом от операции, у которых процесс ремоделирования ЛЖ был остановлен (через год конечный систолический индекс - КСИ ЛЖ уменьшился, сохранился на прежнем уровне или увеличился <15% по сравнению с ранним послеоперационным периодом); 2-я - 14 пациентов, у которых, несмотря на успешное проведение операции, ремоделирование ЛЖ прогрессировало (увеличение КСИ ЛЖ ≥15 % по сравнению с ранним послеоперационным периодом). По объемным показателям ЛЖ и клиническому статусу до операции и в раннем послеоперационном периоде группы были сопоставимы. Достоверные различия выявлены по следующим исходным сцинтиграфическим показателям: дефект метаболизма на отсроченных изображениях - 26,5% (20,6%; 32,4%) и 38,2% (16,2%; 44,1 %; p=0,02), перфузионно-метаболическое несоответствие (ПМН) на ранних - 5,9% (-5,9%; 7,4%) и -1,5% (-7,4%; 1,5%; p=0,02) и отсроченных - 14,7% (5,9 %; 27,9 %) и 4,4 % (2,9%; 7,4 %; p<0,0001) сканах. Наибольшая площадь под ROC-кривой оказалась у методики определения ПМН на отсроченных сканах (AUC=0,778; p<0,0001). Размер ПМН >12% позволяет прогнозировать положительный эффект хирургического лечения с чувствительностью и специфичностью 100 и 56% соответственно. Заключение. Данные, полученные при проведении перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда больным ИКМП до комплексной хирургической коррекции, могут быть использованы в качестве одного из прогностических признаков повторного ремоделирования сердца в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

65-72 38
Аннотация
Обзор посвящен проблеме приверженности к лечению пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Обсуждаются особенности подхода к ведению лиц пожилого возраста в амбулаторных условиях, группы факторов, ассоциируемых с приверженностью к лечению, а также возможные пути ее повышения у лиц старшей возрастной группы с ХСН.
73-79 51
Аннотация
Частая потребность в многокомпонентной терапии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний делает востребованным фиксированные комбинации препаратов. Фиксированная комбинация розувастатина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом и антагонистом кальция амлодипином позволяет эффективно контролировать два основных фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений: артериальную гипертонию и гиперхолестеринемию. Эффективность каждого из компонентов в отдельности и их сочетанного приема в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний была показана в клинических исследованиях. Удобство комбинации лекарств в одной таблетке повышает приверженность к терапии, способствуя регулярному приему всех компонентов лечения и снижая риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

80-86 39
Аннотация
В статье представлены 2 случая успешной лекарственной кардиоверсии препаратом рефралон у больных с ожирением и пер-систирующим течением фибрилляции предсердий. В обоих случаях эффективному применению рефралона предшествовали повторные неэффективные попытки электрической кардиоверсии. В работе обсуждается роль ожирения как фактора, приводящего к возрастанию трансторакального электрического сопротивления и существенно снижающего вероятность восстановления синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии. Представленные клинические примеры убедительно свидетельствуют, что применение препарата рефралон несет в себе уникальную клиническую альтернативу электрической кардиоверсии в решении вопроса восстановления синусового ритма при персистирующем течении фибрилляции предсердий. В тех случаях, когда успех электрической кардиоверсии заведомо сомнителен, например, при тяжелом ожирении, использование рефралона видится более предпочтительным.
87-88 32
Аннотация
В статье представлен клинический случай развития некоронарогенного некроза миокарда с разрывом сердца у молодой женщины на фоне тяжелой стрессовой ситуации.

РЕКОМЕНДАЦИИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)