Том 57, № 3S (2017)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Н. В. Погосова,
Р. Г. Оганов,
С. А. Бойцов,
А. К. Аушева,
О. Ю. Соколова,
А. А. Курсаков,
Ю. М. Поздняков,
Н. В. Гомыранова,
А. В. Карпова,
С. С. Исакова,
А. О. Салбиева,
А. И. Юсубова,
Т. А. Гусарова,
И. Н. Лельчук,
А. М. Алленов,
В. Г. Винокуров,
С. Н. Стрелкова,
А. О. Климова,
Ю. В. Лошкарев,
Р. В. Рубанов
5-16 682
Аннотация
Актуальность. Получаемая с помощью регистровых исследований картина реальной практики делает возможным планирование мероприятий по ее совершенствованию. Цель. анализ особенностей медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленной на снижение сердечно-сосудистого риска у российских пациентов с высоким риском (ВР) ССЗ, в сравнении с общей популяцией исследования. Материалы и методы. В данном поперечном исследовании участвовало 14 европейских стран, в том числе Российская Федерация. В исследование включались пациенты в возрасте 18-80 лет, без клинических проявлений атеросклероза, которым в период от >6 месяцев до < 3 лет перед включением была назначена антигипертензивная терапия и/или гиполипидемическая терапия, и/или лечение СД. Протокол исследования включал анализ медицинской документации и проведение визита-интервью с использованием специально разработанного структурированного опросника, посвященного основным аспектам образа жизни (курение, питание, физическая активность, психосоциальные факторы), полученным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению и приверженности пациентов. Во время интервью также регистрировались антропометрические данные, АД, концентрация СО, а также забиралась венозная кровь для определения уровней липидов, глюкозы крови и HbA1c. Всем пациентам без СД при отсутствии гипергликемии натощак >11,1 ммоль/л проводился оральный глюкозотолерантный тест. Результаты. В общей сложности в российских центрах было 505 пациентов с ВР и состоялось 405 интервью (71,6% женщин). Наиболее частыми рекомендациями по коррекции избыточной массы тела и ожирению и в российской когорте, и в остальных странах были советы по питанию и физической активности, медикаментозная терапия назначалась крайне редко. Частота целенаправленных занятий физическими тренировками в российской когорте и в исследовании в целом была примерно одинаковой и составляла 16-18%. В российской когорте антигипертензивные препараты получали 92,1% пациентов, в общей популяции исследования - 82,7%. Наиболее популярными классами антигипертензивных препаратов были бета-блокаторы (39,9 и 36,8 соответственно), иАПФ/БРА (79,6 и 79,8%), ACa2+ (14,7 и 29,1%) и диуретики (26 и 38,3%). Какие-либо гиполипидемические препараты получали 18 и 35,6% соответственно, при этом в 89 и 96,1% это были статины. Сахароснижающая терапия была представлена пероральными препаратами в 70,8 и 75,1% соответственно, 16,7 и 18,3% получали инсулин. Как правило, пациенты оценивали свою приверженность к медикаментозной терапии достаточно высоко. Заключение. Результаты ветви первичного звена исследования EUROASPIRE IV указывают на наличие значительных резервов для совершенствования профилактической помощи пациентам с ВР, как в российской когорте, так и для общей популяции исследования.
17-23 748
Аннотация
Цель. Выявить факторы, влияющие на эффективность амбулаторного ведения больных с ИМ в профилактике повторных коронарных событий. Материалы и методы. Основную группу составили пациенты (п=111) с повторным ИМ, в контрольную вошли пациенты с первичным инфарктом миокарда (п=89) после чрескожного коронарного вмешательства. Оценивались социально-демографические, клинико-анамнестические и поведенческие факторы (снижение веса, отказ от курения, следование рекомендациям врачей по приему медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации). Результаты. Факторами риска, влияющими на развитие повторного ИМ, являются возраст пациентов, сопутствующий мультифокальный атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, лишний вес и курение, несоблюдение рекомендаций врачей-кардиологов и терапевтов (участковых). Заключение. Анализ эффективности ведения больных с перенесенным ИМ показал важность амбулаторно-поликлинического звена реабилитации в профилактике повторного острого коронарного события.
24-31 551
Аннотация
Цель. Изучить показатели эффективности, безопасности и приверженности к лечению при применении различных препаратов АСК (Аспирин-Кардио, Кардиомагнил, Тромбо-Асс) при стабильной ИБС. Материалы и методы. Проведено одномоментное открытое исследование, в ходе которого были сопоставлены три группы по 200 больных, имевших стабильную ИБС и повышенный риск желудочно-кишечных расстройств, которые длительно получали антиагрегантную монотерапию одним из препаратов АСК (1-я группа - Аспирин-Кардио, 2-я - Тромбо-Асс, 3-я - Кардиомагнил). Эффективность, безопасность и приверженность к лечению оценивали с помощью стандартных тестов и аналоговых шкал; для оценки симптомов диспепсии была дополнительно разработана специальная анкета. Результаты. На фоне Аспирин-Кардио были ниже средний балл выраженности желудочно-кишечных симптомов по результатам анкетирования (в 1,4-1,6 раза, р=0,001), нуждаемость в назначении ингибиторов протонной помпы (р=0,002) и в эндоскопии в период приема АСК (р=0,001), а также доля неприверженных к терапии лиц по тесту Мориски (р=0,0001). По данным ROC-анализа, средний балл по анкете желудочно-кишечных симптомов >3 предсказывал факт неприверженности или недостаточной приверженности к терапии с диагностической чувствительностью 58,9% и специфичностью 56,3% (р=0,002), что делает это значение пороговым в плане постановки вопроса о модификации лечения. Выводы. Аспирин-Кардио характеризуется большей безопасностью в плане влияния на желудочнокишечную симптоматику, лучшими показателями приверженности к лечению на фоне длительной профилактической терапии. Предложенная анкета оценки желудочно-кишечных симптомов может быть использована для уточнения показаний к модификации тактики лечения пациента.
32-39 494
Аннотация
Цель исследования. Оценить клиническое значение копептина и матриксных металлопротеиназ у мужчин с ОКС. Материалы и методы. В исследование были включены 152 мужчины с ОКС. После оценки традиционных маркеров повреждения миокарда пациенты были разделены на 2 группы: в группу 1 вошли больные с ИМ - 84 человека, средний возраст составил 56,6±1,0 года; в группу 2 вошли пациенты с нестабильной стенокардией (НС) - 68 человек в возрасте 61,4±1,2 года. Группу контроля составили 20 практически здоровых пациентов в возрасте 56,6±3,2 года. У всех пациентов при поступлении, через 6 часов и на 6-е сутки госпитализации проводилась оценка уровней МB КФК, тропонина I, копептина, MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP-9 и TIMP-1. Результаты. Концентрация копептина при поступлении у больных с ИМ была в 3,5 раза выше, чем в группе с НС и значимо превышает соответствующий показатель группы контроля. К 6-м суткам госпитализации концентрация копептина снижалась, но тем не менее сохранялась на значительно более высоком уровне, чем в группе контроля (0,9±0,1 против 0,2±0,0; p=0,000) пг/мл без значимых различий с группой с НС. Уровни MMP-1 и ММР-2 у пациентов с ИМ и НС при поступлении были выше, чем в группе контроля, причем при ИМ достоверно выше, чем при НС. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования копептина в качестве маркера повреждения миокарда. Дополнительно указывает на повреждения миокарда повышение уровней MMP-1, ММР-2 и ММР-7.
40-48 687
Аннотация
Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца, приводящее к увеличению риска инсульта и внезапной сердечной смерти. ФП страдают около 0,4% общей популяции и 60% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении порока МК. Помимо высокой частоты встречаемости, ФП также отличает прогрессирующее течение, которое обычно плохо удается контролировать с помощью медикаментозной антиаритмической терапии. Существует очень мало работ, в которых бы проводилось изучение функции синоатриального узла (САУ) до и после операции «Лабиринт III», что предопределило актуальность настоящего исследования. Материалы и методы. В исследование включены 100 пациентов (48 мужчин) с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП и клапанными патологиями. Средний возраст больных составил 59 (21-77) лет. Средняя продолжительность ФП - 4 года. Превалировала тахисистолическая форма ФП (62%), нормосистолическая форма встречалась в 31% случаев, брадисистолическая форма наблюдалась у 7% больных. Всем пациентам была выполнена электрическая кардиоверсия по стандартной методике в условиях рентгеноперационной, где сразу же после успешного восстановления синусового ритма проводилось эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). Затем на 1-2-е сутки после ЭФИ проводились коррекция клапанных патологий и операция «Лабиринт III». Статистическая обработка данных осуществлялась непараметрическими методами. При сравнении непрерывных показателей применялся тест Манна-Уитни, а дихотомических показателей - двухсторонний тест Фишера. Во всех случаях сравнительного анализа различия считались достоверными при р<0,05. Результаты. С помощью электроимпульсной терапии синусовый ритм удалось восстановить у всех пациентов. При выполнении ЭФИ у 11% пациентов выявлено патологическое удлинение корригированного времени восстановления функции САУ (КВВФСАУ) и времени синоатриального проведения (ВСАП). У 2% больных патологическое удлинение ВСАП было изолированным нарушением проводимости. Суммарно выявлено 13% пациентов с дисфункцией синоатриального узла (ДСАУ). Этим пациентам после проведения оперативного вмешательства (коррекции клапанных патологий и «Лабиринт III») были имплантированы электрокардиостимуляторы. У 34% пациентов синусовый ритм восстановился сразу после операции. На 7-е сутки стойкий синусовый ритм регистрировался у 46% пациентов. У 62% больных в постперфузионном периоде и в 1-е сутки после оперативного вмешательства наблюдался замещающий атрио-вентрикулярный узловой ритм. К моменту выписки узловой ритм наблюдался у 25% пациентов. Со 2-х суток у 13% пациентов отмечено появление замещающего предсердного ритма, и на момент выписки 24% пациентов имели стабильный предсердный ритм. Выводы. Эффективность хирургического лечения персистирующей и длительно персистирующей форм фибрилляции предсердий (модификации операции «Лабиринт IIIB» с одномоментной коррекцией патологии МК и ТК) в раннем послеоперационном периоде составляет 95%. По данным предоперационного эндокардиального ЭФИ, ДСАУ выявляется у 13% пациентов. После хирургической коррекции патологии МК и ТК, а также проведения криомодификации операции «Лабиринт IIIB» признаки дисфункции САУ требующие имплантации ЭКС, в общей сложности выявляются у 24% больных.
В. А. Сыровнев,
Д. С. Лебедев,
Л. Б. Митрофанова,
В. К. Лебедева,
Р. Б. Татарский,
Е. Н. Михайлов,
О. М. Моисеева
49-56 792
Аннотация
Актуальность. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) сердца - одно из наиболее частых осложнений воспалительных заболеваний миокарда, тактика ведения которых должна основываться на морфологической верификация диагноза. Цель. Изучить характер желудочковых аритмий у пациентов с миокардитом, определить место радиочастотной аблации и вспомогательных устройств с функцией дефибрилляции в лечении и профилактике желудочковых нарушений ритма при воспалительных заболеваниях миокарда. Материалы и методы. Обследованы 56 пациентов с морфологически верифицированным миокардитом. Группу сравнения составили 18 пациентов с первичными кардиомиопатиями. Всем пациентам выполнялись: ЭхоКГ исследование сердца, суточное мониторирование ЭКГ, эндомиокардиальная биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. 40 (54%) пациентам проведена радиочастотная катетерная аблация желудочковых аритмий. Кардиовертер-дефибриллятор был имплантирован 17 пациентам. Результаты. Пациенты с миокардитом и первичной кардиомиопатией не различались по демографическим характеристикам и ЭхоКГ параметрам. Среди обследованных пациентов 59% имели желудочковую экстрасистолию высокой градации и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, у 12,5% была устойчивая желудочковую тахикардию, 1 пациент имел фибрилляцию желудочков. У пациентов с миокардитом, которым была проведена радиочастотная аблация субстрата аритмогенеза, отмечалось статистически значимое снижение количества рецидивов ЖНР (р=0,0009) с устойчивым эффектом в течение года. Частота рецидивов ЖНР была выше в группе пациентов с активным миокардитом (в 67% случаев с активным против 19% с пограничным миокардитом). Из 11 пациентов с миокардитом с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами только у одного пациента с активным миокардитом был рецидив жизнеугрожающего ЖНР. Заключение. Радиочастотная аблация может быть эффективным методом лечения ЖНР при миокардитах, с лучшим эффектом в случае пограничного миокардита. Поэтому морфологическая диагностика миокардита может играть ключевую роль в выборе метода лечения пациента.
57-61 496
Аннотация
Цель. Изучить структурно-функциональные показатели сердца и гепатолиенальный кровоток у больных вирусным циррозом печени (ВЦП). Материалы и методы. Обследовали 95 пациентов c ВЦП, средний возраст 38,6 лет, длительность заболевания 4,5 года. Выполнялись ДЭхоКГ и УЗДГ сосудов гепатолиенального кровотока на аппарате «VIVID Е 95». Контрольная группа - 19 здоровых добровольцев. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0. Результаты. При изучении гепатолиенального кровотока у пациентов ВЦП повышалась скорость в селезеночной артерии на 25%, печеночной вене на 13%, отмечалась дилатация артерий и вен спланхнического кровообращения. У 24% больных ВЦП диагностирована умеренная легочная гипертензия, сопровождающаяся расширением нижней полой вены на 20% (p=0,007), увеличением скорости в печеночной артерии на 28% (p=0,0003) и уменьшением диаметра воротной вены на 13% (p=0,001). Установлено 4 типа геометрии ЛЖ : у 40% больных ВЦП была нормальная геометрия, 17% имели концентрическую гипертрофию, 23% концентрическое ремоделирование, 19% эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, в зависимости от типов геометрии ЛЖ были установлены особенности ремоделирования гепатолиенального кровотока. Нарушение диастолического наполнения ЛЖ было выявлено у 44,3% и ПЖ - у 33% пациентов. При нарушении диастолической функции ЛЖ у пациентов с ЦП снижалась скорость кровотока в печеночных венах на 28% (p=0,05), а формирование диастолической дисфункции ПЖ сопровождалось уменьшением диаметра ВВ на 6% (p=0,04), дилатацией ПВ на 17% (p=0,006) и снижением скорости в ней на 25% (p=0,001). Противовирусная терапия сопровождалась улучшением некоторых параметров гепатолиенального кровотока. Установлены корреляционные взаимосвязи между параметрами спланхнического кровообращения и кардиогемодина-мическими показателями - коэффициенты корреляции от 0,51 до 0,95 при p<0,05. Заключение. У больных ВЦП нарушение диастолической функции желудочков, архитектоники ЛЖ, повышение давления в легочной артерии сопровождаются более выраженными изменениями параметров спланхнического кровообращения. У пациентов, получивших курс противовирусной терапии, улучшаются некоторые показатели гепатолиенального кровотока. Параметры спланхнического кровообращения взаимосвязаны с основными структурно-функциональными показателями желудочков.
62-68 566
Аннотация
Цель. Оценить эффективность влияния длительной обучающей программы, включающей стационарный и амбулаторный этапы ведения больных, на приверженность к лечению и качество жизни через 5 лет после протезирования клапанов сердца. Материалы и методы. Методом «копи-пара» сформированы две группы больных. Обследуемые основной группы (n=176) прошли полный курс обучающей программы, включающий стационарный и амбулаторный этапы обучения. Контрольную группу (n=108) составили пациенты, прошедшие обучение только на стационарном этапе. Оценивалась приверженность к лечению и качество жизни до обучения, по завершении первого (стационарного), второго (амбулаторного) этапов обучения и через 5 лет после операции на сердце. Рассматривался интегральный показатель приверженности к лечению по опроснику С.В. Давыдова, качество жизни - по опроснику SF-36. Результаты. При завершении полного курса обучения у пациентов основной группы через пять лет наблюдения интегральный показатель приверженности к лечению оставался на прежнем уровня и в 1,4 раза был выше, чем при обучении, включающим только стационарный этап ведения больных. При полном курсе обучения отмечались более высокие показатели качества жизни, преимущественно за счет психологического компонента здоровья. В исследовании выявлена связь показателей физического и психологического компонентов здоровья с интегральным показателем приверженности к лечению на протяжении всего периода наблюдения. Заключение. Применение длительной обучающей программы, основанной на преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, способствовало повышению приверженности к лечению, улучшению качества жизни преимущественно за счет психологического компонента здоровья. Неполный курс обучения, включающий только стационарный этап, характеризовался снижением приверженности к лечению и качества жизни в течение 5 лет наблюдения.
69-75 637
Аннотация
Цель. Выявление наиболее значимого фактора, влияющего на уровень цитокинов в крови пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Материалы и методы. Проанализирована база пациентов из проекта «Ведение хронических больных с множественными заболеваниями». Включено 523 человека, средний возраст пациентов составил 75±17,8 лет. В образцах плазмы крови пациентов исследовалось содержание: натрия, креатинина, интерлейкинов (ИЛ) -1, -2, -4, -6, -8, -10, -18, NT-proBNP. СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI. Оценивали динамику прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) через год, под динамикой прогрессирования ХБП считалось увеличение ее стадии. Уровень потребления поваренной соли определяли с помощью опросника «Charlton: SaltScreener» на визите включения и через год. Всем пациентам была рекомендована диета с пониженным содержанием соли - 5 г соли в сутки, для пациентов с установленным диагнозом ХСН - 3-5 г соли в сутки. Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Statistica 10.0. Результаты. 52,2% включенных пациентов потребляли 6-10 г соли в сутки, 10 г и более потребляли 43,4% пациентов и только 4,4 % пациентов потребляют 5 г соли и менее в сутки. 21% включенных пациентов имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, тогда как у абсолютного большинства пациентов (79%) риск был стратифицирован, как очень высокий. Были сформированы два кластера пациентов в зависимости от степени гипертонической болезни (ГБ), прогрессирования ХБП в течение года и уровня ИЛ-6, -8, -18 в крови. Прогрессирование ХБП в течение года оказывало наиболее значимое влияние на уровень ИЛ-18, -8, -6. Определена корреляция между содержанием ИЛ-6 и уровнем NT-proBNP, примерно такой же уровень связи установлен между содержанием NT-proBNP и уровнем АД. Заключение. Проведенный статистический анализ позволил выявить связь между следующими факторами: уровнем ИЛ-6, NT-proBNP, прогрессированием ХБП в течение года.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
76-80 497
Аннотация
В статье приводится описание клинического случая развития неоднократных синкопальных состояний у 57-летнего мужчины. В течение трехмесячного периода рецидивирующих обмороков больной наблюдался семейным врачом, в пульмонологическом и кардиологическом отделениях с разными диагнозами. В связи с возникшими сомнениями в диагнозе пациент был переведен в клинику, где ему были выполнены ЭхоКГ исследование, дуплексное сканирование венозной системы правой ноги, по данным которого был выявлен тромбоз вен правой конечности с флотирующей головкой в правой общей бедренной вене размером 49,3 мм. Ретроспективно диагностирована рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Выполнены тромбэктомия, лигирование поверхностной бедренной вены справа, удален тромб длиной около 17 см, назначена антикоагулянтная терапия с положительным эффектом.
ISSN 0022-9040 (Print)
ISSN 2412-5660 (Online)
ISSN 2412-5660 (Online)