Клинико-прогностическое значение резидуальной активности тромбоцитов у больных ОКС без подъемов сегмента ST

Цель исследования. В условиях длительного наблюдения оценить клинико-прогностическое значение резидуальной активности тромбоцитов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST). Материалы и методы.
В исследование включили 120 пациентов с ОКСбпST, подвергшихся стентированию коронарных артерий (КА). Агрегацию тромбоцитов оценивали методом импедансометрии после назначения нагрузочных доз аспирина и P2Y12-блокатора тромбоцитов. Больных разделили на две сопоставимые по полу и возрасту группы: с низкой остаточной реактивностью тромбоцитов (НОРТ) от 0 до 5 Ом (n=90) и с высокой остаточной реактивностью тромбоцитов (ВОРТ) ≥6 Ом, (n=30). Разделение проведено согласно полученным результатам референсных значений в контрольной группе добровольцев. Проведена сравнительная оценка клинико-лабораторных и инструментальных показателей, а также частоты развития комбинированной конечной точки (ишемических событий) и кровотечений в период наблюдения – в среднем в течение 16±6 месяцев. Результаты. Пациенты с ВОРТ были исходно тяжелее, в группе чаще регистрировались больные со стенокардией напряжения III функционального класса, фибрилляцией предсердий, перенесенным инфарктом миокарда, у них был выше сердечно-сосудистый риск по шкале GRACE (202,6±11 и 148,6±7, р=0,03), чаще регистрировались повышение уровня тропонина Т в крови (70,0 и 45,5%, р=0,02), а также острая окклюзия в КА (66,6% и 42,2, р=0,02). Развитие комбинированной конечной точки, включавшей сердечнососудистую смерть, госпитализации в связи с острым коронарным синдромом, ишемическим инсультом в период наблюдения у пациентов с ВОРТ, регистрировалось чаще (40 и 20,7%, р=0,04). У пациентов с АДФ-агрегацией тромбоцитов 0 и 1 Ом включительно был выше риск развития геморрагических событий, по сравнению с больными с АДФ-агрегацией от 2 Ом и выше (17,1 и 2,1%, относительный риск 8,05; 95% доверительный интервал: 1,1–59,9, р=0,01). Заключение. Сохранение ВОРТ после нагрузочных доз аспирина и P2Y12-блокатора тромбоцитов у больных ОКСбпSTассоциировалась с развитием повторных атеротромботических событий. Крайне низкие показатели резидуальной агрегации тромбоцитов ассоциировались с бÓльшей частотой развития кровотечений.

1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal. 2014;35(37):2541–619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278

2. Gratsiansky N.A. Antiplatelet therapy for coronary heart disease. Some challenges and achievements. Atherothrombosis. 2010;1:2–86. [Russian: Грацианский Н.А. Антитромбоцитарная терапия при коронарной болезни сердца. Некоторые проблемы и достижения. Атеротромбоз. 2010;1:2-86]

3. Sibbing D, Byrne RA, Bernlochner I, Kastrati A. High platelet reactivity and clinical outcome – Fact and fiction. Thrombosis and Haemostasis. 2011;106(08):191–202. DOI: 10.1160/TH11-01-0040

4. Breet NJ. Comparison of Platelet Function Tests in Predicting Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Stent Implantation. JAMA. 2010;303(8):754–62. DOI: 10.1001/jama.2010.181

5. Tantry US, Bonello L, Aradi D, Price MJ, Jeong Y-H, Angiolillo DJ et al. Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to Adenosine Diphosphate Associated with Ischemia and Bleeding. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(24):2261–73. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.07.101

6. Aradi D, Storey RF, Komócsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG et al. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. European Heart Journal. 2014;35(4):209–15. DOI: 10.1093/eurheartj/eht375

7. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, Rinaldi MJ, Neumann F-J, Metzger DC et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. The Lancet. 2013;382(9892):614–23. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61170-8

8. Alekyan B.G., Abugov S.A., Andreev D.A., Buryachkovskaya L.I., Vavilova T.V., Vershinina M.G. et al. The role of platelet functional activity testing in the prevention of cardiovascular complications in patients receiving antiplatelet therapy. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2014;10(6):679–87. [Russian: Алекян Б.Г., Абугов С.А., Андреев Д.А., Бурячковская Л.И., Вавилова Т.В., Вершинина М.Г. и др. Роль тестирования функциональной активности тромбоцитов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих антитромбоцитарную терапию. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(6):679-87]

9. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320

10. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J et al. Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials: A Consensus Report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123(23):2736–47. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449

11. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H et al. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. The Lancet. 2010;375(9711):283–93. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)62191-7

12. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Antonino MJ, Wei C, Teng R et al. Response to Ticagrelor in Clopidogrel Nonresponders and Responders and Effect of Switching Therapies: The RESPOND Study. Circulation. 2010;121(10):1188–99. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.919456

13. Mega JL, Simon T, Collet J-P, Anderson JL, Antman EM, Bliden K et al. ReducedFunction CYP2C19 Genotype and Risk of Adverse Clinical Outcomes Among Patients Treated with Clopidogrel Predominantly for PCI: A Meta-analysis. JAMA. 2010;304(16):1821–30. DOI: 10.1001/jama.2010.1543

14. Frelinger AL, Bhatt DL, Lee RD, Mulford DJ, Wu J, Nudurupati S et al. Clopidogrel Pharmacokinetics and Pharmacodynamics Vary Widely Despite Exclusion or Control of Polymorphisms (CYP2C19, ABCB1, PON1), Noncompliance, Diet, Smoking, Co-Medications (Including Proton Pump Inhibitors), and Pre-Existent Variability in Platelet Function. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(8):872–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.040

15. Yusuf S, Fox KA, Tognoni G, Mehta SR. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. New England Journal of Medicine. 2001;345(7):494–502. DOI: 10.1056/NEJMoa010746

16. Udell JA, Bonaca MP, Collet J-P, Lincoff AM, Kereiakes DJ, Costa F et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 2015;37(4):390–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv443

17. Yusuf S, Attaran A, Bosch J, Joseph P, Lonn E, McCready T et al. Combination pharmacotherapy to prevent cardiovascular disease: present status and challenges. European Heart Journal. 2014;35(6):353–64. DOI: 10.1093/eurheartj/eht407

18. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS et al. A Prospective Natural-History Study of Coronary Atherosclerosis. New England Journal of Medicine. 2011;364(3):226–35. DOI: 10.1056/NEJMoa1002358

19. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, Shechter M, Beinart R, Goldenberg I et al. Clopidogrel Resistance Is Associated with Increased Risk of Recurrent Atherothrombotic Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2004;109(25):3171–5. DOI: 10.1161/01.CIR.0000130846.46168.03

20. Snoep JD, Hovens MMC, Eikenboom JCJ, van der Bom JG, Jukema JW, Huisman MV. Clopidogrel nonresponsiveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting: A systematic review and meta-analysis. American Heart Journal. 2007;154(2):221–31. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.04.014