Стабильность хронической сердечной недостаточности с позиции врача и пациента: ищем точки соприкосновения

Актуальность. Результаты исследования ЭПОХА показали, что за 16 лет в Российской Федерации число пациентов с ХСН I‑IV ФК значительно выросло. Основными задачами лечения ХСН любого ФК являются стабилизация состояния пациента и снижение рисков сердечно‑сосудистой смертности, декомпенсации и повторных госпитализаций по поводу ХСН. Но единого понятия «стабильная» ХСН не существует ни в российских, ни в зарубежных рекомендациях. Цель. Оценить, насколько часто субъективная оценка врача относительно стабильности состояния пациента с ХСН совпадает с субъективным мнением самого пациента о стабильности своего состояния; выявить те параметры, которые оказывают наибольшее влияние на оценку стабильности состояния с точки зрения врача и пациента. Материалы и методы. Сбор данных осуществлялся в форме интервью среди врачей – терапевтов и кардиологов в амбулаторно‑поликлинических учреждениях (АПУ) г. Нижнего Новгорода, которые были отобраны случайным образом методом слепых конвертов. Параллельно проводился опрос пациентов с ХСН, обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью по поводу данного синдрома в указанные АПУ, о чем врачи не были информированы, так как интервью пациентов проводилось после окончания амбулаторного приема в отдельном кабинете. Ответы врачей по поводу каждого конкретного пациента с ХСН сопоставлялись с ответами соответствующего пациента, для этого обеим анкетам присваивался единый код. В исследование было включено 211 пациентов старше 18 лет с ХСН любой этиологии. В исследовании приняли участие 25 врачей. Исследование проводилось с 1 по 30 ноября 2017г. Результаты. Анализ данных говорит о том, что врач чаще склонен считать пациента стабильным в тех случаях, когда отмечает у пациента снижение выраженности одышки, слабости и не выявляет отеков, при этом факт терапии петлевыми диуретиками (ПД) или увеличение их дозы не оказывал влияния на оценку стабильности с точки зрения врача. С точки зрения пациента отсутствие первых трех признаков также свидетельствует о стабильности состояния, однако в отличие от врачей пациенты чаще (р<0,001) относили себя к категории нестабильных в тех случаях, когда им требовалась терапия ПД или увеличение их дозы. Анализ логит‑регрессии и ROC‑анализ на основании выбранных признаков и симптомов ХСН подтвердил, что для предсказания субъективной оценки стабильности пациента с точки зрения врача лучше всего подходит модель, включающая в себя комбинацию вопросов о сохраняющейся слабости и наличии отеков (позволяет правильно предсказать 61,8% результатов) и при пороге отсечения 0,5 имеет наибольшую чувствительность – 64,9%. Для предсказания субъективной оценки стабильности в отношении самого пациента, оптимальной оказалась модель, включающая в себя ответы на вопросы «одышка», «общая слабость» и «прием ПД», что позволяет правильно предсказать 66,7% результатов и при пороге отсечения 0,5 обладает лучшим балансом чувствительности и специфичности (54,9 и 78,6% соответственно). Заключение. Снижение выраженности одышки, общей слабости и отсутствие отеков нижних конечностей являются важными признаками стабильности состояния как по мнению врача, так и по мнению пациента. В отличие от врача пациент чаще склонен относить себя к категории нестабильных в тех случаях, когда он вынужден получать терапию ПД на амбулаторном этапе или увеличивать их дозу. Модель оценки стабильности состояния пациента с ХСН с точки зрения врача чаще позволяет подтвердить стабильное состояние пациента, тогда как модель, применяемая пациентами, чаще позволяет выявить нестабильность пациента и ухудшение течения ХСН.

1. Fomin I.V. Chronic heart failure in Russian Federation: what do we know and what to do. Russian journal of cardiology. 2016;8:7–13. [Russian: Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;8:7-13.]. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-8-7-13

2. Nikolaeva O.A., Zhirov I.V., Nasonova S.N., Uskach T.M., Goryunova T.V., Tereshchenko S.N. Decompensation of Heart Failure as a Cause Of Hospitalizationof Patients in Specialized Cardiology Hospital: Results of a Monocentric Retrospective Study. Difcult patient. 2016;14 (6–7):21–4. [Russian: Николаева О.А., Жиров И.В., Насонова С.Н., Ускач Т.М., Горюнова Т.В., Терещенко С.Н. Декомпенсация сердечной недостаточности как причина госпитализации пациентов в специализированный кардиологический стационар: результаты одноцентрового ретроспективного исследования. Трудный пациент. 2016;14(6-7):21-4]

3. Fomin I.V., Kraiem N., Polyakov D.S., Vinogradova N.G., Valikulova F.Yu., Vaysberg A.R. et al. The notion of CHF course stability: Is it acceptable for Russian practice? Kardiologiia. 2018;58 (S3):55–63. [Russian: Фомин И.В., Краием Н., Поляков Д.С., Виноградова Н.Г., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р., Щербинина Е.В. Понятие стабильности течения ХСН – приемлемо ли оно для российской практики? Кардиология. 2018;58(S3):55-63]. DOI: 10.18087/cardio.2356

4. Mareev V.Yu., Ageev F.T., Arutyunov G.P., Koroteev A.V., Mareev Yu.V., Ovchinnikov A.G. et al. SEHF, RSC and RSMSIM national guidelines on CHF diagnostics and treatment (fourth revision) Approved at the SEHF Congress on December 7, 2012, at the SEHF Board of Directors meeting on March 31, 2013, and at the RSC Congress on September 25, 2013. Russian Heart Failure Journal. 2013;14 (7):379–472. [Russian: Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(7):379-472.]. DOI: 10.18087/rhf.2013.7.1860

5. Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T., Arutiunov G.P., Begrambekova Yu.L., Belenkov Yu.N. et al. Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF). Russian Heart Failure Journal. 2017;18 (1):3–40. [Russian: Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18(1):3–40]. DOI: 10.18087/rhf.2017.1.2346

6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129–200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240-327. DOI: 10.1161/CIR.0b013e31829e8776

8. Polyakov D.S., Fomin I.V., Valikulova F.Yu., Vaisberg A.R., Kraiem N., Badin Yu.V. et al. The EPOCH-CHF epidemiological program: decompensated chronic heart failure in real-life clinical practice (EPOCH-D–CHF). Russian Heart Failure Journal. 2016;17 (5):299–305. [Russian: Поляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р., Краием Н., Бадин Ю.В. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: Декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА-Д-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(5):299–305]. DOI: 10.18087/rhf.2016.5.2239

9. Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, Filippatos G, Ponikowski P, Zannad F et al. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. European Journal of Heart Failure. 2013;15(10):1173–84. DOI: 10.1093/eurjhf/hf134

10. Lutik MLA, Jaarsma T, van Geel PP, Brons M, Hillege HL, Hoes AW et al. Long-term follow-up in optimally treated and stable heart failure patients: primary care vs. heart failure clinic. Results of the COACH-2 study: Longterm follow-up in optimally treated and stable HF patients. European Journal of Heart Failure. 2014;16(11):1241–8. DOI: 10.1002/ejhf.173

11. Lynga P, Persson H, Hägg-Martinell A, Hägglund E, Hagerman I, Langius-Eklöf A et al. Weight monitoring in patients with severe heart failure (WISH). A randomized controlled trial. European Journal of Heart Failure. 2012;14(4):438–44. DOI: 10.1093/eurjhf/hfs023

12. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2:CD003838. DOI: 10.1002/14651858.CD003838.pub3

13. Tavazzi L, Senni M, Metra M, Gorini M, Cacciatore G, Chinaglia A et al. Multicenter Prospective Observational Study on Acute and Chronic Heart Failure: One-Year Follow-up Results of IN-HF (Italian Network on Heart Failure) Outcome Registry. Circulation: Heart Failure. 2013;6(3):473–81. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000161

14. Arutyunov A.G., Dragunov D.O., Arutyunov G.P., Rylova A.K., Pashkevich D.D., Viter K.V. et al. First open study of syndrome of acute decompensation of heart failure and concomitant diseases in Russian Federation: independent registry ORKUL. Kardiologiia. 2015;55 (5):12–21. [Russian: Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Пашкевич Д.Д., Витер К.В. и др. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015;55(5):12-21]. DOI: 10.18565/cardio.2015.5.12–21

15. McAlister FA. Meta-analysis: β-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Annals of Internal Medicine. 2009;150(11):784–94. DOI: 10.7326/0003-4819-150-11-200906020-00006

16. Lonn E. Dose response of ACE inhibitors: implications of the SECURE trial. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine. 2001;2(4):155–9

17. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). European Journal of Heart Failure. 2013;15(7):808–17. DOI: 10.1093/eurjhf/hf050

18. Polyakov D.S., Fomin I.V., Vaisberg A.R., Valikulova F.Yu., Kraiem N. Assessment of Impact of Acute Kidney Injury on Prognosis of a Hospitalized Patients With Acute Decompensated Heart Failure. Kardiologiia. 2016;56 (12):40–7. [Russian: Поляков Д.С., Фомин И.В., Вайсберг А.Р., Валикулова Ф.Ю., Краием Н. Оценка влияния острого повреждения почек на прогноз у пациента с острой декомпенсацией сердечной недостаточности в условиях клинической практики. Кардиология. 2016;56 (12):40-7]. DOI: 10.18565/cardio.2016.12.40-47

19. Arutyunov A.G., Rylova A.K., Arutyunov G.P. Registry of hospitalized patients with circulatory decompensation (Pavlov Registry). Report 1. Current clinical characteristics of a patient with circulatory decompensation. Clinical phenotypes of patients. Russian Heart Failure Journal. 2014;15 (1):23–32. [Russian: Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловской Регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(1):23-32]

20. Mareev V.Yu., Arutiunov G.P., Astashkin E.I., Vertkin A.L., Glezer M.G., Lopatin Yu.M. et al. Acute decompensated heart failure. Consensus of Russian experts, 2014. Russian Heart Failure Journal. 2014;15 (5):321–36. [Russian: Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П., Асташкин Е.И., Вёрткин А.Л., Глезер М.Г., Лопатин Ю.М. и др. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Согласованная позиция российских экспертов – 2014. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(5): 321-36.]. DOI: 10.18087/rhf.2014.5.2024