Опыт применения прасугрела при лечении больных с острым коронарным синдромом

Введение. У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) назначение двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) с применением ацетилсалициловой кислоты и одного из ингибиторов рецепторов P2Y12 тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) является международным стандартом лечебной тактики. Прасугрел был зарегистрирован в Российской Федерации в 2017 г., и его место в клинической практике в определенной мере еще не сформировано полностью. 

Цель. Анализ опыта НМИЦ кардиологии по применению прасугрела в сравнении со сходными группами пациентов, получающих терапию другими ингибиторами P2Y12 , для определения оптимального места прасугрела в ДАТТ у пациентов с ОКС. 

Материалы и методы. В ретроспективное исследование вошли 40 пациентов, получавших терапию прасугрелом, тикагрелором или клопидогрелом по поводу экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), выполненного в отделе неотложной кардиологии с мая по декабрь 2018 г. Были проанализированы особенности пациентов, получающих терапию прасугрелом, с точки зрения анамнеза, клинических особенностей и коронарной анатомии, применения стратегий эскалации и деэскалации, а также внутригоспитальных исходов – уровня смертности и развития осложнений и побочных эффектов терапии. 

Результаты. Новые ингибиторы P2Y12 более эффективны у пациентов с повышенным риском атеротромбоза в сравнении с риском кровотечений. Медиана установленных стентов в группах тикагрелора и клопидогрела оказалась равной 1, а в группе прасугрела – 2 стента на одно ЧКВ. Кроме того, при выполнении многососудистого стентирования обычно выбор делался в пользу прасугрела либо тикагрелора, за исключением случаев наличия ограничивающих обстоятельств (прием пероральных антикоагулянтов – ПОАК, n=4; и догоспитальная тромболитическая терапия – ТЛТ, n=5). Обращает внимание большое количество побочных эффектов при применении тикагрелора, находящееся на пороге статистической значимости (n=3, или 23,08%; p=0,057). Достоверных различий по частоте неблагоприятных исходов и осложнений между группами не обнаружено. 

Заключение. Назначение прасугрела может рассматриваться при высоком риске атеротромбоза: у пациентов с сахарным диабетом, при большом количестве имплантируемых стентов. Кроме того, выбор между тикагрелором и прасугрелом может осуществляться с учетом возможностей развития побочных эффектов, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов. Основными ограничениями для применения как прасугрела, так и тикагрелора служат необходимость приема ПОАК на постоянной основе, догоспитальная ТЛТ, а также более высокая стоимость относительно клопидогрела.

1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119–77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393

2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362 e425. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

3. Montalescot G, Sechtem W, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013;34(38):2949–3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296

4. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet J-P, Costa F, Jeppsson A et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2018;39(3):213–60. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419

5. Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Deftereos S, Sitafidis G, Kanakakis I, Hamilos M et al. In-hospital switching of oral P2Y12 inhibitor treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: Prevalence, predictors and short- term outcome. American Heart Journal. 2014;167(1):68-76.e2. DOI: 10.1016/j.ahj.2013.10.010

6. Antman EM, Wiviott SD, Murphy SA, Voitk J, Hasin Y, Widimsky P et al. Early and Late Benefits of Prasugrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: a TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet InhibitioN with Prasugrel-T hrombolysis In Myocardial Infarction) analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(21):2028–33. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.04.002

7. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker C, Cannon CP et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute Coronary Syndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) Trial Subgroup Analysis. Circulation. 2010;122(21):2131–41. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.927582

8. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320

9. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay J-F et al. Pretreatment with Prasugrel in Non– ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine. 2013;369(11):999–1010. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075

10. Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, Hromadka M, Varvarovsky I, Dusek J et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation. 2016;134(21):1603–12. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024823

11. Bagai A, Peterson ED, Honeycutt E, Effron MB, Cohen DJ, Goodman SG et al. In-hospital switching between adenosine diphosphate receptor inhibitors in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: Insights into contemporary practice from the TRANSLATEACS study. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2015;4(6):499–508. DOI: 10.1177/2048872614564082

12. Sheikh Rezaei S, Geroldinger A, Heinze G, Reichardt B, Wolzt M. Clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor use and clinical outcome in patients with acute coronary syndrome: A nationwide long-term registry analysis from 2009 to 2014. International Journal of Cardiology. 2017;235:61–6. DOI: 10.1016/j.ijcard.2017.02.096

13. Farid NA, Kurihara A, Wrighton SA. Metabolism and Disposition of the Thienopyridine Antiplatelet Drugs Ticlopidine, Clopidogrel, and Prasugrel in Humans. The Journal of Clinical Pharmacology. 2010;50(2):126–42. DOI: 10.1177/0091270009343005