Полиморбидность и ее связь с неблагоприятным течением хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных в возрасте 60 лет и старше

Цель. Оценка полиморбидности с учетом гериатрических синдромов и их связь с течением хронической сердечной недостаточности (ХСН) у амбулаторных больных в возрасте 60 лет и старше. Материалы и методы. Открытое, проспективное, нерандомизированное исследование. В основную группу вошли 80 больных с ХСН, в группу сравнения – 40 больных без ХСН. Проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, эхокардиография, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия. Применялись шкала оценки клинического состояния (ШОКС), индекс коморбидности (по Charlson). Критериями старческой астении считались наличие хотя бы 3-х признаков по шкале FRAIL. Период наблюдения составил 24,1±13,0 мес. (медиана 24 (12-48) мес.). Результаты. Сопутствующую патологию имели все больные с ХСН и 92,5% – группы сравнения. При ХСН чаще встречалась комбинация из 3-х и более любых заболеваний (р=0,008), а хроническая болезнь почек (ХБП) (66%) и ожирение (35%) оказались наиболее частой патологией. Комбинации остеопороза и ХБП (28%), ожирения и ХБП (23%) оказались наиболее частыми в группе больных с ХСН, сочетание ожирения и ХБП (28%), ожирения и сахарного диабета (18%) – в группе сравнения. У больных с ХСН и разной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) наблюдалась сопоставимая встречаемость остеопороза (р=0,768), падений (р=0,980), переломов (р=0,549) и старческой астении (р=0,828), однако отмечено преобладание старческой астении в возрасте 75 лет и старше. За период наблюдения умерли 19 из 80 (24%) больных с ХСН и 2 из 40 (5%) – из группы сравнения, р=0,022. Отмечена худшая выживаемость больных при наличии ишемического генеза ХСН и остеопороза. Факторами, ассоциируемыми с повышенным риском летального исхода у больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, оказались ишемическая этиология ХСН (относительный риск (ОР) 8,33; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,11–62,4; р=0,039), мужской пол (ОР 7,91; 95% ДИ: 2,3–27,2; p=0,001), ФВ ЛЖ<45% (ОР 2,52; 95% ДИ: 1,01–6,27; p=0,047), низкая (менее 0,808 г/см2) минеральная плотность кости (МПК) в области шейки бедра (ШБК) (ОР 4,3; 95% ДИ: 1,3–17,2, р=0,016), 3 и более баллов по шкале коморбидности (ОР 1,19; 95% ДИ: 1,04–1,37; p=0,012), 4 и более баллов по шкале ШОКС (ОР 1,13; 95% ДИ: 1,03–1,24; p=0,008). Заключение. Сопутствующую патологию имели все больные в возрасте 60 лет и старше с ХСН, ХБП и ожирение оказались наиболее распространенной патологией. Ишемическая этиология ХСН, наряду с мужским полом, низкой МПК менее 0,808 г/см2 в области ШБК, ФВ ЛЖ менее 45%, тяжелым клиническим состоянием по ШОКС (4 балла и более) и высоким (3 и более) баллом по шкале коморбидности, оказались факторами риска летального исхода у больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше.

1. Vasan RS, Xanthakis V, Lyass A, Andersson C, Tsao C, Cheng S et al. Epidemiology of Left Ventricular Systolic Dysfunction and Heart Failure in the Framingham Study. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018;11(1):1–11. DOI:10.1016/j.jcmg.2017.08.007

2. Мареев В.Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В., Мареев Ю. В., Овчинников А.Г. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(7):379-472.

3. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Беграмбекова Ю. Л., Васюк Ю. А., Гарганеева А.А. и др. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-164. DOI:10.18087/cardio.2475

4. Mamas MA, Sperrin M, Watson MC, Coutts A, Wilde K, Burton C et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland: Outcomes in heart failure and cancer. European Journal of Heart Failure. 2017;19(9):1095–104. DOI:10.1002/ejhf.822

5. Орлова Я. А., Ткачева О. Н., Арутюнов Г. П., Котовская Ю. В., Лопатин Ю.М., Мареев В.Ю. и др. Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Мнение экспертов общества специалистов по сердечной недостаточности, российской ассоциации геронтологов и гериатров и евразийской ассоциации терапевтов. Кардиология. 2018;58(12S):42-72. DOI:10.18087/cardio.2560

6. Boriani G, Malavasi VL. Patient outcome after implant of a cardioverter defibrillator in the ‘real world’: the key role of co-morbidities. European Journal of Heart Failure. 2017;19(3):387–90. DOI:10.1002/ejhf.743

7. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129–200. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128

8. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Саласюк А.С. Национальные клинические рекомендации по ожирению: концепция и перспективы. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2017;1(61):134–40

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения хронической сердечной недостаточности. – М.: Медиа Медика; 2000. – 266с

10. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. Journal of Chronic Diseases. 1987;40(5):373–83. DOI:10.1016/0021-9681(87)90171-8

11. Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. The journal of nutrition, health & aging. 2012;16(7):601–8. DOI:10.1007/s12603-012-0084-2

12. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. [Internet] Available at: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/

13. KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International supplements. 2013;3(1):1–150. [Available at: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf ]

14. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1-39.e14. DOI:10.1016/j.echo.2014.10.003

15. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. 2-е изд. – М.: Практика, 2005. – 344с. ISBN 5-89816-049-3

16. МельниченкоГ.А.,БелаяЖ.Е.,РожинскаяЛ.Я.,ТоропцоваН.В., Алексеева ЛИ., Бирюкова Е. В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017;63(6):392-426]. DOI:10.14341/probl2017636392-426

17. Liu X. Classification accuracy and cut point selection. Statistics in Medicine. 2012;31(23):2676–86. DOI:10.1002/sim.4509

18. Ni H, Xu J. Recent Trends in Heart Failure-related Mortality: United States, 2000-2014. NCHS data brief. 2015;231:1–8. PMID: 26727546

19. Steinmann E, Brunner-La Rocca H-P, Maeder MT, Kaufmann BA, Pfisterer M, Rickenbacher P. Is the clinical presentation of chronic heart failure different in elderly versus younger patients and those with preserved versus reduced ejection fraction? European Journal of Internal Medicine. 2018;57:61–9. DOI:10.1016/j.ejim.2018.06.005

20. Laux G, Kuehlein T, Rosemann T, Szecsenyi J. Coand multimorbidity patterns in primary care based on episodes of care: results from the German CONTENT project. BMC Health Services Research. 2008;8(1):14. DOI:10.1186/1472-6963-8-14

21. van Deursen VM, Urso R, Laroche C, Damman K, Dahlström U, Tavazzi L et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey: Co-morbidities in heart failure. European Journal of Heart Failure. 2014;16(1):103– 11. DOI:10.1002/ejhf.30

22. Streng KW, Nauta JF, Hillege HL, Anker SD, Cleland JG, Dickstein K et al. Non-cardiac comorbidities in heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction. International Journal of Cardiology. 2018;271:132–9. DOI:10.1016/j.ijcard.2018.04.001

23. Ситникова М. Ю., Лясникова Е. А., Юрченко А. В., Трукшина М. А., Куулар А. А., Галенко В. Л. и др. Результаты 3 лет работы Российского госпитального регистра хронической сердечной недостаточности (Russian hoSpital Heart Failure Registry – RUS-HFR): взаимосвязь менеджмента и исходов у больных хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2018;58(10S): 9-19. DOI:10.18087/cardio.2483

24. Tuegel C, Bansal N. Heart failure in patients with kidney disease. Heart. 2017;103(23):1848–53. DOI:10.1136/heartjnl-2016-310794

25. Xing W, Lv X, Gao W, Wang J, Yang Z, Wang S et al. Bone mineral density in patients with chronic heart failure: a meta-analysis. Clinical Interventions in Aging. 2018;13:343–53. DOI:10.2147/CIA.S154356

26. Chiu C-Z, Yeh J-H, Shyu K-G, Hou S-M, Lin C-L, Liang J-A. Can osteoporosis increase the incidence of heart failure in adults? Current Medical Research and Opinion. 2017;33(6):1119–25. DOI:10.1080/03007995.2017.1308343

27. Gerber Y, Melton LJ, Weston SA, Roger VL. Osteoporotic Fractures and Heart Failure in the Community. The American Journal of Medicine. 2011;124(5):418–25. DOI:10.1016/j.amjmed.2010.11.029

28. Veronese N, Stubbs B, Crepaldi G, Solmi M, Cooper C, Harvey NC et al. Relationship Between Low Bone Mineral Density and Fractures With Incident Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Bone and Mineral Research. 2017;32(5):1126–35. DOI:10.1002/jbmr.3089

29. Morley JE. Frailty and Sarcopenia: The New Geriatric Giants. Revista De Investigacion Clinica. 2016;68(2):59–67. PMID: 27103041

30. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. Семь вопросов для пожилых в практике врача первичного звена. Успехи геронтологии. 2017;30(2):231-5

31. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Ostapenko V.S., Sharashkina N.V., Mkhitaryan E.A., Onuchina Yu.S. et al. Validation of the questionnaire for screening frailty. Advances in gerontology. 2017;30(2):236–42. [Russian: Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С. и др. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. 2017;30(2):236-42]

32. Leng S, Chen X, Mao G. Frailty syndrome: an overview. Clinical Interventions in Aging. 2014;9:433–41. DOI:10.2147/CIA.S45300

33. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2004;59(3):M255–63. DOI:10.1093/gerona/59.3.M255

34. Котовская Ю.В., Розанов А.В., Курашев Д.Х., Рунихина Н.К., Щедрина А.Ю., Ткачева О.Н. и др. Проблемы ведения сердечной недостаточности у пациентов старших возрастных групп. Русский Медицинский Журнал. Медицинское обозрение. 2018;2(8-1):24–6

35. Lee K, Pressler SJ, Titler M. Falls in Patients With Heart Failure: A Systematic Review. The Journal of Cardiovascular Nursing. 2016;31(6):555–61. DOI:10.1097/JCN.0000000000000292

36. Тополянская С.В., Осиповская И.А., Лифанова Л.С., Елисеева Т.А., Вакуленко О.Н. Минеральная плотность и метаболизм костной ткани у больных хронической сердечной недостаточностью старческого возраста. Архивъ внутренней медицины. 2017;7(3):205-11. DOI:10.20514/2226-6704-20177-3-205-211

37. Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF, Cowie MR, Force TL, Hu S et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide: Addressing heart failure. ESC Heart Failure. 2014;1(1):4–25. DOI:10.1002/ehf2.12005

38. PПоляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А. Р., Краием Н., Бадин Ю. В. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: Декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА-Д-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17 (5):299–305. DOI:10.18087/rhfj.2016.5.2239

39. Koudstaal S, Pujades-Rodriguez M, Denaxas S, Gho JMIH, Shah AD, Yu N et al. Prognostic burden of heart failure recorded in primary care, acute hospital admissions, or both: a population-based linked electronic health record cohort study in 2.1 million people: Prognosis of HF recorded in primary care, acute HF admissions, or both. European Journal of Heart Failure. 2017;19(9):1119–27. DOI:10.1002/ejhf.709

40. Фролова Е.В. особенности клинической картины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте. Кардиология. 2018;58(8S):411. DOI:10.18087/cardio.2487

41. Boriani G, Berti E, Belotti LMB, Biffi M, De Palma R, Malavasi VL et al. Cardiac device therapy in patients with left ventricular dysfunction and heart failure: ‘real-world’ data on long-term outcomes (mortality, hospitalizations, days alive and out of hospital). European Journal of Heart Failure. 2016;18(6):693–702. DOI:10.1002/ejhf.509