Распространенность фибрилляции предсердий при остром коронарном синдроме и особенности назначения пероральных антитромботических препаратов

Цель исследования. Оценить распространенность фибрилляции предсердий (ФП) при остром коронарном синдроме (ОКС) и изучить особенности назначения антитромботической терапии у этой группы больных.

Материалы и методы. Мы последовательно включали всех (n=1155) пациентов с ОКС, поступивших в период с октября 2017 г. по февраль 2018 г. в два сосудистых центра Москвы (более 500 чрескожных коронарных вмешательств [ЧКВ] в год). ФП была диагностирована у 204 пациентов (17,7 %). Оценка риска развития тромбоэмолических осложнений проводилась по шкале CHA2DS2 - VASc. Риск геморрагических осложнений рассчитывался по шкале HAS-BLED.

Результаты. Распространенность известной ФП составила 13,6 %, у 4,1 % пациентов аритмия была выявлена впервые. Среди выписанных 179 больных с ФП низкий риск острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) отмечен только в 2 случаях. 83,8 % пациентов с показаниями к приему пероральных антикоагулянтов (ПОАК) была назначена антикоагулянтная терапия, при этом в группе известной ФП антикоагулянты назначались значительно чаще, чем в группе с впервые зарегистрированной ФП (125 (91,9 %) против 25 (58,1 %); р<0,001). Прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК) назначали в 4 раза чаще, чем антагонисты витамина К (120 (80,0 %) против 29 (19,3 %); р<0,001). Чаще всего использовали ривароксабан (51,3 %). Целевое международное нормализованное отношение при приеме варфарина на момент выписки было достигнуто только в 10,3 % случаев (3 пациента из 29). Среди 107 пациентов с проведенным ЧКВ в 80 % случаев (n=77) рекомендована трехкомпонентная терапия (в 74 % случаев – на 1 мес), в 10,3 % (n=11) – двухкомпонентная терапия, 16,8 % пациентов (n=18) назначены два антиагреганта. При комбинировании антиагреганта с ПОАК в рамках трехкомпонентной терапии был использован только клопидогрел. Частота назначения трехкомпонентной терапии без выполнения ЧКВ достигала 43,1 %.

Заключение. Отмечена высокая распространенность ФП при ОКС. Назначение ПОАК в целом отражает достаточную осведомленность врачей о необходимости профилактики тромбоэмболических осложнений у больных данной категории.

1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial FIbrillation Developedin Collaboration With Eacts. Russian Journal of Cardiology 2017;(7):7–86. (Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. и др. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS. Российский кардиологический журнал. 2017;(7):7–86.) DOI: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86.

2. Holmes D.R. Jr, Kereiakes D.J., Kleiman N.S. et al. Combining Antiplatelet and Anticoagulant Therapies. Journal of the Ameri can College of Cardiology 2009;54(2):95–109. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.044.

3. Lamberts M., Olesen J.B., Ruwald M.H. et al. Bleeding After Initiation of Multiple Antithrombotic Drugs, Including Triple Therapy, in Atrial Fibrillation Patients Following Myocardial Infarction and Coronary Intervention A Nationwide Cohort Study. Circulation 2012;126(10):1185–1193. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.114967.

4. Dewilde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W. et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. The Lancet 2013;381(9872):1107– 1115. DOI:10.1016/s0140-6736(12)62177-1.

5. Gibson C.M., Mehran R., Bode C. et al. Prevention of Bleeding in Patient s with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. New England Journal of Medicine 2016;375(25):2423–2434. DOI: 10.1056/NEJMoa1611594.

6. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J. et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine 2017;377(16):1513–1524. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.

7. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2018;39(3):213–254. DOI:10.1093/eurheartj/ehx419.

8. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. European Heart Journal 2009;30(9):1038–1045. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn579.

9. Jerlikh A.D., Gratsiansky N.A. Ostryj koronarnyj sindrom bez podemov segmenta ST v praktike rossijskih stacionarov: sravnitel’nye dannye registrov REKORD-2 i REKORD. Kardiologiya 2012;52(10):9– 16. Russian (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Ост рый коронарный синдром без подъемов сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров РЕКОРД-2 и РЕКОРД. Кардиология 2012;52(10):9–16).

10. Martsevich S. Yu., Ginsburg M. L., Kutishenko N. P. et al. Issledovanie LIS (Ljubereckoe issledovanie smertnosti bol’nyh, perenesshih ostryj infarkt miokarda): portret zaboleпротивhego. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2011;10(6):89–93. Russian (Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и др. Исследование ЛИС (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда): портрет заболевшего. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;10(6):89–93).

11. Jerlikh A.D., Gratsiansky N.A. Rossiiskii registr ostrogo koronarnogo sindroma “REKORD-3”. Harakteristika pacientov i lechenie do vypiski iz stacionara. Kardiologiya 2016;56(4):16–24. Russian (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2016;56(4):16–24). DOI: 10.18565/cardio.2016.4.16-24. ISSN: 0022-9040.

12. Hudzik B., Budaj A., Gierlotka M. et al. Antithrombotic management in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndromes – the results from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). European Heart Journal 2018;39(1):1008. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy563.P4801.

13. Jabre P., Jouven X., Adnet F. et al. Atrial Fibrillation and Death After Myocar dial Infarction. A Community Study. Circulation 2011;123(19):2094– 2100. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.990192.

14. Sindet-Pedersen C., Staerk L., Lamberts M. et al. Use of oral anticoagulants in combination with antiplatelet(s) in atrial fibrillation. Heart 2018;104(11):912–920. DOI: 10.1136/heartjnl-2017-311976.

15. Dewilde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W. et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107–1115. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1.

16. Kerneis M., Gibson C.M., Chi G. et al. Effect of Procedure and Coronary Lesion Characteristics on Clinical Outcomes Among Atrial Fibrillation Patients Undergoing Percutaneous Coronary Inter vention Insights From the PIONEER AF-PCI Trial. JACC: Cardio vascular Interventions 2018;1(7):626–634. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.11.009.

17. Lip G.Y.H., Collet J.P., Haude M. et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients resenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2018. DOI: 10.1093/europace/euy174.

18. Angiolillo D.J., Goodman S.G., Bhatt D.L. et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Inter ven tion A North American Perspective-2018 Update. Circu lation 2018;138(5):527–536. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722.

19. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for themanagement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2018;39(2):119–177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

20. Guenancia C., Toucas C., Fauchier L. et al. High rate of recurrence at long-term follow-up after new-onset atrial fibrillation during acute myocardial infarction. Europace 2018;0:1–10. DOI:10.1093/europace/euy168.