Инфекционный эндокардит: клиническая характеристика и исходы (7-летний опыт лечения и наблюдения в многопрофильной городской больнице)

Цель исследования. Изучить клинические особенности течения и исходы инфекционного эндокардита (ИЭ), установить предикторы смерти в многопрофильной больнице г. Москвы.

Материалы и методы. В исследование включены 176 пациентов с достоверным и вероятным ИЭ (по критериям Duke), госпитализированных в течение 2010–2017 гг. Пациенты были разделены на 3 группы: 1­я – ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи (43,2 %), 2­я – ИЭ, связанный с внутривенной наркоманией (28,4 %), 3­я – внебольничный ИЭ (28,4 %). Всем пациентам проводили стандартное клиническое и лабораторное обследование, эхокардиографию, микробиологическое исследование крови в сочетании с полимеразной цепной реакцией и секвенированием, оценивали исходы в период пребывания в стационаре и через год наблюдения. Результаты. Среди 176 больных ИЭ отмечалось преобладание мужчин (65,3 %), медиана возраста 57 (35; 72) лет. У 149 (84,7 %) пациентов наблюдался ИЭ нативных клапанов / структур. Этиология ИЭ установлена у 127 (72,2 %) пациентов, преимущественно представленная грамположительной флорой (54 %). Оперативное вмешательство выполнено у 30 (17 %) пациентов в активной фазе заболевания. Пациенты с ИЭ, обусловленным оказанием медицинской помощи (n=76; 43,9 %), преимущественно были старше 60 лет, с высоким индексом Чарльсона, с преобладанием культуронегативного ИЭ и осложненным течением заболевания, нарастанием сердечной недостаточности. У пациентов с ИЭ, ассоциированным с внутривенным введением наркотических средств (n=50; 28,4 %), наблюдались низкий индекс Чарльсона, ассоциация с хроническим вирусным гепатитом С, поражение трикуспидального клапана с крупными вегетациями, высокая частота эмболических осложнений и низкая больничная летальность. У пациентов с внебольничным ИЭ (n=50; 28,4 %) чаще встречались редкие возбудители и был лучше отдаленный прогноз. Летальность составила 30,1 % (умерли 53 пациента), основные причины представлены преимущественно сепсисом с полиорганной недостаточностью, сердечной недостаточностью. Факторами риска смерти в стационаре являлись сердечно­сосудистые заболевания в анамнезе, пожилой возраст, поражение почек, метициллинрезистентный золотистый стафилококк, неконтролируемая инфекция и эмболические осложнения. Факторами риска смерти в отдаленном периоде стали инфаркт головного мозга в анамнезе, осложненный сердечной недостаточностью ИЭ. Независимыми предикторами смерти в стационаре были метициллинрезистентные стафилококки (отношение шансов – ОШ 50,32 при 95 % доверительном интервале – ДИ от 1,66 до 213,92; p=0,002), персистирующая инфекция (ОШ 18,60 при 95 % ДИ от 5,37 до 64,40; p<0,001), лихорадка более 7 дней после начала антибактериальной терапии (ОШ 13,41 при 95 % ДИ от 3,51 до 51,24; p<0,001), а для смерти в отдаленном периоде – инфаркт головного мозга в анамнезе (ОШ 4,39 при 95 % ДИ от 1,32 до 14,70; p=0,016) и осложненный сердечной недостаточностью ИЭ (ОШ 8,10 при 95 % ДИ от 1,97 до 67,09; p=0,053). Летальных исходов у пациентов с хирургическим лечением в течение первого года после выписки из стационара не было, в то время как в группе консервативной терапии отмечен 21 (14,4 %) летальный исход (p<0,009).

Заключение. Основными клиническими особенностями течения ИЭ у пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в городскую клиническую больницу, стало преобладание ИЭ, обусловленного оказанием медицинской помощи, среди пациентов старше 60 лет с тяжелой сопутствующей патологией и осложненным течением заболевания, большим количеством летальных исходов. При моделировании прогноза ключевым фактором неблагоприятного исхода стала неконтролируемая инфекция, в то время как хирургическое лечение достоверно снижало летальность в отдаленном периоде.

1. Thuny F., Giorgi R., Habachi R. et al. Excess mortality and morbidity in patients surviving infective endocarditis. Am HeartJ 2012;164 (1):94-101.

2. Ambrosioni J., Hernandez-Meneses M., Tellez A. et al.; Hospital Clinic Infective Endocarditis Investigators. Curr Infect Dis Rep 2017;19 (5):21. DOI: 10.1007/s11908-017-0574-9.

3. Murdoch D. R., Corey R. G., Hoen B. et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century The international collaboration on Endocarditis-prospective cohort study. Arch Intern Med 2009;169 (5):463-473.

4. Cahill T.J., Prendergast B. D. Infective endocarditis. Lancet 2016;387:882-893.

5. Federal State Statistics Service (Rosstat) www.gks.ru (Федеральная служба государственной статистики (Росстат))

6. Франк Г. А. (российское общество патологоанатомов). Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» МКБ-10. Практическая медицина, 2016. 53 c.

7. Nashef S. A. M., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). EurJ Cardio-thoracic Surg 1999;16 (1):9-13.

8. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L., MacKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40 (5):373-383.

9. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации (2016). Доступно на: http: //scardio.ru/content/Guidelines/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1.pdf. Проверено 16.04.2018.

10. Eknoyan G., Lameire N. Eckardt K-U et al. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2013;3 (1):1-150

11. Котова Е. О., Домонова Э. А., Караулова Ю. Л. и др. Инфекционный эндокардит: значение молекулярно-биологических методов в этиологической диагностике. Терапевтический архив 2016;88 (11):62-67.

12. Pant S., Patel N.J., Deshmukh A. et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015;65 (19):2070-2076.

13. Tiurin V. P. Infectious endocaditis. GEOTAR-Media, 2012. 368 p. Russian (Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. ГЭОТАР-Медиа, 2012. 368 с.)

14. Munoz P., Kestler M., De A. A. et al. Current Epidemiology and Outcome of Infective Endocarditis: A Multicenter, Prospective, Cohort Study. Medicine 2015;94 (43):1-8.

15. Fernandez-Hidalgo N. D., Almirante B. B, Tornos P. P. et al. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008;47 (10):1287-1297.

16. Писарюк А. С., Чукалин А. С., Сорокина М. А. и др. Инфекционный эндокардит, вызванный Gemella haemolysans: клинические аспекты и особенности течения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19 (4):335-340.

17. Скопин И. И., Самородская И. В., Умаров В. М. и др. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечение активного инфекционного эндокардита нативных клапанов сердца у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии 2013; (3):35-42.

18. Котова Е. О., Писарюк А. С., Гетия Т. С., и др. Современный инфекционный эндокардит: острое почечное повреждение как проявление кардиоренального синдрома. Клиническая фармакология и терапия 2015;24 (2):47-53.

19. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Hear J 2015;36:3075-3123

20. Дробышева В. П., Демин А. А., Фридман Е. С. Поражение почек при инфекционном эндокардите. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2009; 3 (1):79-82.

21. Муратов Р. М., Амирагов Р. И., Бабенко С. И. Инфекционный эндокардит (ИЭ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016;50.