Независимые предикторы сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства на госпитальном этапе

Цель исследования. Выявление независимых клинических и лабораторных предикторов сердечно­сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием на раннем госпитальном этапе.

Материалы и методы. В проспективное одноцентровое исследование включены 130 пациентов с ОКС, которым было проведено ЧКВ со стентированием. Все пациенты до и после ЧКВ получали двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Через 12–48 ч после ЧКВ была определена остаточная реактивность тромбоцитов (ОРТ) агрегометром AggRAМ. Одновременно 57 пациентам было проведено генотипирование полиморфизма гена CYP2C19 по аллелю*2. За конечные точки были приняты случаи ССО: внезапная смерть, тромбоз стента, артериальный тромбоз другой локализации, повторная стенокардия, нарушение ритма, обусловившие необходимость назначения терапии. Наблюдение проводилось в течение госпитального периода, средняя продолжительность составила 9,7±3,2 дня.

Результаты. У 32 пациентов после ЧКВ наблюдались повторные ССО, факторами риска развития которых, по данным однофакторного регрессионного анализа, явились ОРТ, индуцированная 10 мкг / мл аденозин­5′­дифосфатом – АДФ (р<0,001), площадь под кривой агрегации – AUC (р<0,001), уровень креатинина (р<0,001), гемоглобина (р<0,001) и глюкозы крови (р=0,026), возраст (р=0,01), железодефицитная анемия (р=0,01), фракция выброса левого желудочка (р=0,004), количество стентов (р=0,015). В результате многофакторного регрессионного анализа были установлены независимые предикторы развития ССО: уровень ОРТ, индуцированной АДФ, ≥76 % (р=0,003), креатинина ≥189 мкмоль / л (р=0,003) и гемоглобина ≤114 г / л (р=0,004). Выявлено статистически значимое влияние гомозиготного носительства CYP2C19*2 (G681A) (А / А) на развитие тромбоза стента (р=0,028).

Заключение. ОРТ, индуцированная АДФ, уровень креатинина и гемоглобина явились независимыми предикторами госпитальных ССО у пациентов с ОКС после реваскуляризации миокарда со стентированием.

1. Бубнова М. Г., Аронов Д. М. Реваскуляризация миокарда при стабильной коронарной болезни сердца: показания, реабилитация и лекарственная терапия согласно современным рекомендациям. Кардиосоматика 2011;2:35–42.

2. McManus D. D., Gore J., Yarzebski J. et al. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124 (l):40-47.

3. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31 (8):943-957.

4. Pedersen F., Butrymovich V., Kelb$k H. et al. Short- and long-term cause of death in patients treated with primary PCI for STEMI. J Am Coll Cardiol 2014;64 (20):2101-2108.

5. Roffi M., Patrono C., Collet J-P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37 (3):267-315.

6. Мирзаев К. Б., Андреев Д. А., Сычев Д. А. Оценка агрегации тромбоцитов в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015;11 (1):85-91.

7. Scott S. A., Sangkuhl K., Stein C. M. et al. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy: 2013 Update. Clin Pharmacol Ther 2013;94 (3):317-323.

8. Gasparyan A. Y. Aspirin and clopidogrel resistance: methodological challenges and opportunities. Vasc Health Risk Manag 2010;6:109-112.

9. Бондаренко И. З., Ширшина А. И., Шестакова М. В. и др. Современная агрегоме-трия в оценке эффективности двойной антитромботической терапии у пациентов с сахарным диабетом, перенесших эндоваскулярное лечение. Эндокринология 2012;2:47-53.

10. Gorog D. A., Fuster V. Platelet function tests in clinical cardiology: unfulfilled expectations.J Am Coll Cardiol 2013;61 (21):2115-2129.

11. Hvas A-M., Favaloro E.J. Platelet function analyzed by light transmission aggregometry. Methods in molecular biology 2017;1646:321-331.

12. Paniccia R., Priora R., Liotta A. A., Abbate R. Platelet function tests: a comparative review. Vasc Health Risk Manag 2015;11:133-148.

13. Голухова Е. З., Григорян М. В., Рябинина М. Н., Булаева Н. И. Клинические и лабораторные предикторы неблагоприятных кардиальных событий у больных ишемической болезнью сердца после планового чрескожного коронарного вмешательства. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12 (5):528-535.

14. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. High post-treatment platelet reactivity is associated with a high incidence of myonecrosis after stenting for non-ST elevation acute coronary syndromes. Thromb Haemost 2007;97 (2):282-287.

15. Parodi G., Marcucci R., Valenti R. et al. High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. JAMA 2011;306 (11):1215.

16. Breet N.J., van Werkum J. W., Bouman HJ. et al. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation. JAMA 2010;303 (8):754.

17. Price M.J., Endemann S., Gollapudi R. R. et al. Prognostic significance of post-clopidogrel platelet reactivity assessed by a point-of-care assay on thrombotic events after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J 2008;29 (8):992-1000.

18. Marcucci R., Gori A. M., Paniccia R. et al. Cardiovascular death and nonfatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting are predicted by residual platelet reactivity to ADP detected by a point-of-care assay: a 12-month follow-up. Circulation 2009;119 (2):237-242.

19. Price M. J., Berger P. B., Teirstein P. S. et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;305 (11):1097.

20. Trenk D., Stone G. W., Gawaz M. et al. A randomized trial of pra-sugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2012;59 (24):2159-2164.

21. Redfors B., Ben-Yehuda O., Lin S-H. et al. Quantifying ischemic risk after percutaneous coronary intervention attributable to high platelet reactivity on clopidogrel (from the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents study). Am J Cardiol 2017;120 (6):917-923.

22. Montalescot G., Range G., Silvain J. et al. High on-treatment platelet reactivity as a risk factor for secondary prevention after coronary stent revascularization: a landmark analysis of the ARCTIC study. Circulation 2014;129 (21):2136-2143.

23. Bonello L., Camoin-Jau L., Arques S. et al. Adjusted clopidogrel loading doses according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascular events in patients with clopidogrel resistance. J Am Coll Cardiol 2008;51 (14):1404-1411.

24. Bonello L., Camoin-Jau L., Armero S. et al. Tailored clopidogrel loading dose according to platelet reactivity monitoring to prevent acute and subacute stent thrombosis. Am J Cardiol 2009;103 (1):5-10.

25. Sibbing D., Aradi D., Jacobshagen C. et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017;390 (10104):1747-1757.

26. Zhao L., Wang L., Zhang Y. Elevated admission serum creatinine predicts poor myocardial blood flow and one-year mortality in ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2009;21 (10):493-498.

27. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014;35 (37):2541-2619.

28. Ranucci M., Castelvecchio S., Menicanti L. et al. Risk of assessing mortality risk in elective cardiac operations: age, creatinine, ejection fraction, and the law of parsimony. Circulation 2009;119 (24):3053-3061.

29. Sabatine M. S., Morrow D. A., Giugliano R. P. et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005;111 (16):2042-2049.

30. Ranucci M., Pistuddi V., Scolletta S. et al. The ACEF II Risk Score for cardiac surgery: updated but still parsimonious. Eur Heart J 2018;39 (23):2183-2189.

31. Wei Y-Q Wang D-G., Yang H., Cao H. Cytochrome P450 CYP 2C19*2 associated with adverse 1-year cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome. PLoS One 2015; 10 (7):1-8.

32. Niu X., Mao L., Huang Y. et al. CYP2C19 polymorphism and clinical outcomes among patients of different races treated with clopidogrel: A systematic review and meta-analysis. J Huazhong Univ Sci Technol 2015;35 (2):147-156.