Дефекты контрастирования миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST по данным мультиспиральной компьютерной томографии

Цель исследования. Анализ дефектов контрастирования миокарда по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без стойкого подъема сегмента ST и сопоставление полученных данных с результатами стандартных методов диагностики инфаркта и ишемии миокарда - электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Материалы и методы. В исследование включено 43 пациента с ОКС без подъема сегмента ST, в том числе 21 пациент с нестабильной стенокардией (НС) и 22 - с инфарктом миокарда (ИМ). МСКТ с внутривенным контрастированием выполнялась перед инвазивной коронароангиографией (КАГ) и реваскуляризацией миокарда на томографе с 64 рядами детекторов при ретроспективной синхронизации с ЭКГ Повторная МСКТ проводилась пациентам с НС и выявленным при первичном исследовании дефектом контрастирования миокарда для оценки динамики. В последующем проводилось сопоставление зон гипоконтрастирования по данным МСКТ с ишемическими изменениями сегмента ST на ЭКГ и зонами нарушенной локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ Результаты. Дефекты контрастирования выявляли у 21 (48,8%) из 43 пациентов с ОКС. У больных с ИМ зоны гипоконтрастирования определялись в 18 (85,7%) случаях из 21, в то время как у больных с НС - только у 3 (13,6%) из 22 (p<0,01). У пациентов с ИМ дефект контрастирования расценивали как очаг некроза сердечной мышцы, тогда как у пациентов с НС выявление зоны гипоконтрастирования могло указывать на наличие как недиагностированного очагового повреждения, так и ишемии. Известно, что при ишемии миокарда восстановление коронарного кровотока сопровождается исчезновением дефекта контрастирования при повторной МСКТ, тогда как при некрозе миокарда дефект остается неизменным и по прошествии многих месяцев. Для уточнения природы дефектов контрастирования у больных с НС всем пациентам из этой группы, у которых исходно определялись зоны гипоконтрастирования (n=3), была выполнена повторная МСКТ через 1 год для оценки изменений размера очага. В 2 случаях отмечалась положительная динамика в виде исчезновения (n=1) и уменьшения размеров (n=1) дефекта контрастирования после успешной реваскуляризации. Это свидетельствовало о том, что исходно они были обусловлены ишемией миокарда, тогда как в третьем случае, в котором изменений размеров дефекта не отмечалось, - недиагностированным очаговым повреждением миокарда. У большинства больных с дефектами контрастирования миокарда на электрокардиограмме регистрировалась ишемическая динамика сегмента ST - у 78% пациентов с ИМ и 66,7% - с НС. При этом во всех случаях отмечалось совпадение локализации зон гипоконтрастирования по данным МСКТ и ишемических изменений сегмента ST на электрокардиограмме, а также зон нарушения локальной сократимости по данным ЭхоКГ. Выявление дефектов контрастирования и зон нарушения локальной сократимости достоверно коррелировало между собой, как по частоте (r=0,4; p=0,01), так и по количеству вовлеченных сегментов (r=0,7; p<0,05). Заключение. Дефекты контрастирования, выявленные по данным МСКТ, могут отражать наличие не только очагового повреждения миокарда, но и выраженной ишемии. Критериями «ишемических» дефектов являются их преходящий характер и исчезновение после реваскуляризации миокарда. У большинства пациентов с дефектами контрастирования миокарда по данным других методов исследования (ЭКГ и ЭхоКГ) также определяются признаки очагового повреждения миокарда и ишемии.

МСКТ, острый коронарный синдром, дефекты контрастирования миокарда, зоны гипоконтрастирования, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, зоны нарушения локальной сократимости, эхокардиография, multidetector computed tomography (MDCT), acute coronary syndrome, myocardial hypoenhancement areas, myocardial perfusion defect, myocardial ischemia, myocardial infarction, unstable angina, wall motion abnormalities, echocardiography

1. Baks T., Cademartiri F., Moelker A.D. et al. Multislice computed tomography and magnetic resonance imaging for the assessment of reperfused acute myocardial infarction. J. Am Coll Cardiol 2006;48(1):144-152.

2. Zhang L.J., Peng J., Wu S.Y. et al. Dual source dual-energy computed tomography of acute myocardial infarction: correlation with histopathologic findings in a canine model. Invest Radiol 2010;45(6):290-297.

3. Lardo A.C., Cordeiro M.A., Silva C. et al. Contrast-enhanced multidetector computed tomography viability imaging after myocardial infarction: characterization of myocyte death, microvascular obstruction, and chronic scar. Circulation 2006;113:394-404.

4. Gerber B.L., Belge B., Legros G.J., et al. Characterization of acute and chronic myocardial infarcts by multidetector computed tomography: comparison with contrast-enhanced magnetic resonance. Circulation 2006;113(6):823-833.

5. Qayyum A.A., Kühl J.T., Mathiasen A.B. et al. Value of cardiac 320-multidetector computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging for assessment of myocardial perfusion defects in patients with known chronic ischemic heart disease. Int J. Cardiovasc Imag 2013;29(7):1585-1593.

6. Gupta M., Kadakia J., Hacioglu Y. et al. Non-contrast cardiac computed tomography can accurately detect chronic myocardial infarction: Validation study. J. Nucl Cardiol 2011;18(1):96-103.

7. Blankstein R., Rogers I.S., Cury R.C. Practical tips and tricks in cardiovascular computed tomography: diagnosis of myocardial infarction. J. Cardiovasc Comput Tomogr 2009;3:104-111.

8. Терновой С.К., Веселова Т.Н., Синицын В.Е. и др). Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике инфаркта миокарда. Кардиология 2008; 48(1):4-8.

9. Busch J.L., Alessio A.M., Caldwell J.H. et al. Myocardial hypoenhancement on resting computed tomography angiography images accurately identifies myocardial hypoperfusion. J. Cardiovasc Comput Tomogr 2011;5(6):412-420.

10. Веселова Т. Н., Шитов В. Н., Влодзяновский В. В. и др. Сравнение мультиспиральной компьютерной томографии и стресс-эхокардиографии в оценке жизнеспособности миокарда у больных с острым инфарктом миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии 2011;4:24-30.

11. Nagao M., Matsuoka H., Kawakami H. et al. Quantification of myocardial perfusion by contrast-enhanced 64-MDCT: characterization of ischemic myocardium. AJR AmJ Roentgenol 2008;191(1):19-25.

12. Nagao M., Matsuoka H., Kawakami H. et al. Detection of myocardial ischemia using 64-slice MDCT. Circ J. 2009;73(5):905-911.

13. Iwasaki K., Matsumoto T. Myocardial perfusion defect in patients with coronary artery disease demonstrated by 64-multidetector computed tomography at rest. Clin Cardiol 2011;34(7):454-460.

14. Wang Q., Qin J., Gai L.Y. et al. A pilot study on diagnosis of coronary artery disease using computed tomography first-pass myocardial perfusion imaging at rest. J. Zhejiang Univ Sci B. 2011;12(6):485-491.

15. Thomas D.M., Larson C.W., Cheezum M.K. et al. Rest-Only Myocardial CT Perfusion in Acute Chest Pain. South Med J. 2015;108(11):688-694.

16. Leipsic J., Abbara S., Achenbach S. et al. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary CT angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. J. Cardiovasc Comput Tomogr 2014;8(5):342-358.

17. Kachenoura N., Gaspar T., Lodato J.A. et al. Combined assessment of coronary anatomy and myocardial perfusion using multidetector computed tomography for the evaluation of coronary artery disease. Am J. Cardiol 2009;103(11):1487-1494.

18. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al.; European Society of Cardiology. [ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)]. G. Ital Cardiol (Rome) 2012;13(3):171-228.

19. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., et al.; American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification. Eur J. Echocardiogr 2006;7(2):79-108.

20. Cerqueira M.D., Weissman N.J., Dilsizian V. et al., American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Int J. Cardiovasc Imaging 2002;18(1):539-542.

21. Веселова Т.Н., Терновой С.К. Информативность мультиспиральной компьютерной томографии в определении дефекта перфузии миокарда у больных острым инфарктом миокарда. Терапевтический архив 2013;85(4):16-21

22. Lessick J., Ghersin E., Dragu R. et al. Diagnostic accuracy of myocardial hypoenhancement on multidetector computed tomography in identifying myocardial infarction in patients admitted with acute chest pain syndrome.J Comput Assist Tomogr 2007;31(5):780-788.

23. Schepis T., Achenbach S., Marwan M. et al. Prevalence of first-pass myocardial perfusion defects detected by contrast-enhanced dualsource CT in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Eur Radiol 2010;20(7):1607-1614.

24. Nagao M., Matsuoka H., Kawakami H. et al. Myocardial ischemia in acute coronary syndrome: assessment using 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol 2009;193(4):1097-1106.

25. Kachenoura N., Lodato J.A., Gaspar T. et al. Value of multidetector computed tomography evaluation of myocardial perfusion in the assessment of ischemic heart disease: comparison with nuclear perfusion imaging. Eur Radiol 2009;19(8):1897-1905.

26. Branch K.R., Busey J., Mitsumori L.M. et al. Diagnostic performance of resting CT myocardial perfusion in patients with possible acute coronary syndrome. AJR AmJ Roentgenol 2013;200(5):W450-457.

27. Pursnani A., Lee A.M., Mayrhofer T. et al. Early resting myocardial computed tomography perfusion for the detection of acute coronary syndrome in patients with coronary artery disease. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8(3):e002404.