Антикоагулянтная терапия и прогноз у пациентов с ХСН и ФП в условиях реальной клинической практики

Актуальность. Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) растет с увеличением ФК ХСН и при ХСН III-IV ФК достигает 45%. При применении адекватной антикоагулянтной терапии риски тромбоэмболических осложнений у пациентов с III ФК и III-IV ФК ХСН не отличаются достоверно от рисков пациентов с ФП без ХСН. Особый интерес представляет изучение назначения антикоагулянтной терапии и соответствие шкалы SAMe-TT₂R₂ и реального значения TTR у пациентов с ХСН и ФП в клинической практике. Цель. Анализ эффективности антикоагулянтной терапии и прогноз у пациентов с ХСН и ФП в условиях реальной клинической практики. Материалы и методы. В исследование включено 272 пациента с ХСН и ФП, выписанных из стационара, где находились по поводу декомпенсации ХСН, и продолжавших оставаться под наблюдением амбулаторно в течение года. Исследовалась эффективность терапии АК у пациентов, исходно рассчитывались показатели по шкалам CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, SAMe-TT₂R₂. Для определения времени поддержания рассчитывался индекс TTR. Результаты. Пациенты с ХСН имели постоянную форму ФП (56,3%), персистирующую (38,6%), пароксизмальную форму ФП (5,1%). По шкале CHA₂DS₂-VASc средний балл составил 3,83±1,16 балла, а по шкале HAS-BLED -1,3±0,83. Расчет по шкале SAMe-TT₂R₂ составил 0 баллов у 1,6% пациентов, 1 - у 36,9% пациентов, а 2 балла и более были у 61,5%. Исходно треть пациентов с ХСН и ФП получали антиагреганты и каждый четвертый не принимал никакой терапии. Через 1 год АК принимали постоянно 69% пациентов (р<0,001), варфарин -30,4% (р=0,9), НОАК - 38,6% (р<0,001), в частности, ривароксабан - 22,8% (р<0,001), дабигатран - 9,8% и апиксабан - 6% пациентов. Общая смертность у пациентов с ХСН и ФП, принимающих антикоагулянты, составила 6,4%, а при любой тактике терапии ААГ или ее отсутствии - в 2,2 раза выше (р=0,03, ОШ=2,4; 1,0-5,7). Сердечно-сосудистая смертность у пациентов из группы АК составила 3,7% за год, а в группе ААГ или без терапии была достоверно выше в 3,2 раза (р=0,01, ОШ=3,5; 1,3-9,5). Индекс TTR >70% зарегистрирован у 12,6% пациентов, принимавших варфарин. Фатальное кровотечение из ЖКТ зафиксировано у одной пациентки из группы приема НОАК. Нефатальные кровотечения были диагностированы чаще в 1,3 раза на фоне применения варфарина (ОШ=1,3; 0,2-9,2; р=0,8). Заключение. В большинстве случаев пациенты с ХСН и ФП имеют высокие значения индекса CHA₂DS₂-VASc и низкие значения индекса HAS-BLED. В реальной амбулаторной практике наблюдается разрыв между клиническими рекомендациями и действительностью. Поддержание адекватного значения TTR у пациентов с ХСН и ФП на фоне лечения варфарином зачастую невозможно, что делает лечение НОАК приоритетным.

хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, лечение, НОАК, сердечно-сосудистые осложнения, общая и сердечно-сосудистая смертность, chronic heart failure, atrial fibrillation, treatment, NOAC, cardiovascular complications, total and cardiovascular mortality

1. Lip GYH, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan G-A et al. Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. Eur J Heart Fail. 2015;17 (6):570-82. DOI:10.1002/ejhf. 254.

2. Anter E, Jessup M, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure: treatment considerations for a dual epidemic. Circulation. 2009; 119 (18):2516-25. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA. 108.821306.

3. Aleong RG, Sauer WH, Davis G, Bristow MR. New-onset atrial fibrillation predicts heart failure progression. Am J Med. 2014;127 (10):963-71.DOI:10.1016/j.amjmed. 2014.06.006.

4. Поляков Д. С., Фомин И. В., Валикулова Ф. Ю., Вайсберг А. Р., Краием Н., Бадин Ю. В. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА-Д-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(6):299-305. DOI:10.18087/rhfj. 2016.5.2239.

5. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e146-603. DOI: 10.1161/CIR. 0000000000000485.

6. Larned JM, Raja Laskar S. Atrial fibrillation and heart failure. Congest Heart Fail. 2009;15 (1):24-30. DOI:10.1111/j. 1751-7133.2008.00041.x.

7. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В., Мареев Ю. В., Овчинников А. Г. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(7):379-472.

8. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, Magnani JW, McManus DD, Lubitz SA et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation. 2016;133 (5):484-92. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA. 115.018614.

9. Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T, Selvanayagam JB, Aylward PE, Sanders P. et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2016;37 (20): 1591-602. DOI:10.1093/eurheartj/ehw007.

10. Magnani G, Giugliano RP, Ruff CT, Murphy SA, Nordio F, Metra M et al. Efficacy and safety of edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and heart failure: insights from ENGAGE AF-TIMI 48. Eur J Heart Fail. 2016;18 (9):1153-61. DOI:10.1002/ejhf. 595.

11. Lip GYH, Waldo AL, Ip J, Martin DT, Bersohn MM, Choucair WK et al. Determinants of time in therapeutic range in patients receiving oral anticoagulants (A Substudy of IMPACT). Am J Cardiol. 2016;118 (11):1680-4. DOI:10.1016/j. amjcard. 2016.08.047.

12. Pivatto Junior F, Scheffel RS, Ries L, Wolkind RR, Marobin R, Barkan SS et al. SAMe-TT2R2 score in the outpatient anticoagulation clinic to predict time in therapeutic range and adverse events. Arq Bras Cardiol. 2017;108 (4):290-6. DOI:10.5935/abc. 20170052.

13. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Беграмбекова Ю. Л., Васюк Ю. А. и др. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18(1):3-40. DOI:10.18087/rhfj. 2017.1.2346.

14. O'Brien EC, Simon DN, Allen LA, Singer DE, Fonarow GC, Kowey PR et al. Reasons for warfarin discontinuation in the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J. 2014;168(4):487-94. DOI:10.1016/j. ahj. 2014.07.002.

15. Baczek VL, Chen WT, Kluger J, Coleman CI. Predictors of warfarin use in atrial fibrillation in the United States: a systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract. 2012;13:5. DOI: 10.1186/1471-2296-13-5.

16. Gamra H, Murin J, Chiang C-E, Naditch-Brûlé L, Brette S, Steg PG et al. Use of antithrombotics in atrial fibrillation in Africa, Europe, Asia and South America: insights from the International RealiseAF Survey. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107(2):77-87. DOI:10.1016/j. acvd. 2014.01.001.

17. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;365 (10):883-91. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638.

18. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2009;361 (12) : 1139-51. DOI: 10.1056/NEJMoa0905561.

19. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;365 (11):981-92. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039.

20. Pan K-L, Singer DE, Ovbiagele B, Wu Y-L, Ahmed MA, Lee M. Effects of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6 (7):e005835. DOI:10.1161 /JAHA. 117.005835.

21. Ntaios G, Papavasileiou V, Diener H-C, Makaritsis K, Michel P. Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke. 2017;12 (6):589-96. DOI: 10.1177/1747493017700663.

22. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016;37 (38):2893-962. DOI:10.1093/eurheartj/ehw210.

23. Pokorney SD, Simon DN, Thomas L, Fonarow GC, Kowey PR, Chang P et al. Patients' time in therapeutic range on warfarin among US patients with atrial fibrillation: Results from ORBIT-AF registry. American Heart Journal. 2015;170 (1):141-148. e1. DOI:10.1016/j. ahj. 2015.03.017.

24. Savarese G, Giugliano RP, Rosano GMC, McMurray J, Magnani G, Filippatos G, et al. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and heart failure: a meta-analysis. JACC Heart Fail. 2016;4 (11):870-80. DOI:10.1016/j. jchf. 2016.07.012.

25. Королева Л. Ю., Носов В. П., Колесниченко И. В., Злобин М. В., Абелев Д. И. Возможности антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий: ривароксабан и варфарин. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(5):553 7. DOI:10.20996/1819-6446-2016-12-5-553-557