Эффективность контроля гемодинамических показателей и прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий в условиях реальной клинической практики

Актуальность. В ранее проведенных исследованиях была показана высокая распространенность фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с ХСН. Было отмечено, что тахикардия и гипотония провоцируют высокие риски сердечно-сосудистой смертности. Наличие АГ у пациентов с ХСН также ухудшает прогноз жизни. Цель. Определить прогноз пациентов с ХСН и ФП в зависимости от контроля гемодинамических показателей и титрации пульсурежающей терапии в реальной клинической практике. Материал и методы. В проспективное исследование с длительностью наблюдения, составляющей 1 год, включено 580 пациентов после декомпенсации ХСН, которые выписались из Городского центра по лечению ХСН. Доля пациентов с ФП составила 46,9%. Пациенты с ФП были разделены на группы: с пароксизмальной и персистирующей ФП (совокупно) и постоянной формой ФП. Результаты. Среди пациентов с ХСН и ФП постоянная, персистирующая и пароксизмальная ФП встречались в 56,3, 38,6 и 5,1% случаев соответственно. Пациенты с постоянной формой ФП имели более высокий ФК ХСН. Оценка ФК проводилась с помощью теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния исходно и через год наблюдения. В группе с постоянной формой ФП чаще регистрировались гипотония и тахикардия. У пациентов без ФП исходный уровень САД (139,5±24,5 мм рт. ст.) был выше уровня САД у пациентов с любой формой ФП (132,1±24,2 мм рт. ст., p<0,001), пароксизмальной и персистирующей ФП (133,1±23,9 мм рт. ст., p=0,015), постоянной ФП (131,3±24,6 мм рт. ст., p<0,001 ). Через 1 год наблюдения уровни САД в исследуемых группах снизились: у пациентов с ФП - до 127,7±18,5 мм рт. ст., р=0,02; у пациентов без ФП - до 133,5±21,4 мм рт. ст., р=0,002. Статистически значимое снижение ДАД получено только в группе без ФП. Статистически значимо уровень ЧСС снизился при постоянной форме ФП (с 84,5±18,1 до 79,7±15,8 уд/мин, р=0,017) и у пациентов без ФП (с 73,9±14,0 до 70,4±14,0 уд/мин, р=0,002). Через год наблюдения увеличился охват терапией бета-адреноблокаторами, при статистически незначимом увеличении их доз. При сочетании ХСН и ФП по сравнению с выборкой ХСН без ФП риск общей смертности увеличивался в 1,9 раза (отношение шансов (ОШ) = 1,9; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,0-3,4; р=0,035); при постоянной форме ФП - в 2,3 раза (ОШ=2,3; 95% ДИ 1,2-4,4; р=0,012). При персистирующей и пароксизмальной формах ФП мы не получили статистически значимого повышения рисков смерти. Риск сердечно-сосудистой смертности также увеличивался в группе с ФП по сравнению с пациентами без ФП (7,7% против 4,5%, ОШ=1,8; 95% ДИ: 0,9-3,5; р=0,11). В структуре сердечно-сосудистой смертности среди больных с ФП лидирует острая декомпенсация СН (86,4% случаев). Риски нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН и ФП были сопоставимы с рисками в группе пациентов без ФП: 3,3 и 3,2% случаев в год (ОШ=1,0; 95% ДИ: 0,4-2,5; р=0,97). ФП повышает риск повторных госпитализаций у больных ХСН на 46,8% (ОШ=1,8; 95% ДИ: 1,2-2,5; р=0,001). Заключение. Наличие любой формы ФП, а особенно постоянной формы ФП, значительно утяжеляет течение ХСН за счет гипотонии и тахикардии. Наличие постоянной формы ФП на фоне ХСН увеличивает риски общей и сердечно-сосудистой смертности, нефатальных сердечно-сосудистых осложнений и повторных госпитализаций.

хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, chronic heart failure, atrial fibrillation, heart rate control

1. Anter E., Jessup M., Callans D.J. Atrial fibrillation and heart failure: treatment considerations for a dual epidemic. Circulation. 2009;119 (18):2516-25.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA. 108.821306.

2. Фомин И. В. Хроническая СН в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016; (8):7-13. DOI:10.15829/1560-4071-2016-8-7-13.

3. Boytsov SA, Luk’yanov MM, Yakushin SS, Martsevich SY, Vorobyov AN, Zagrebelny AV et al. Cardiovascular diseases registry (recvaza): diagnostics, concomitant cardiovascular pathology, comorbidities and treatment in the real outpatient-polyclinic practice. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2015;13 (6):44. DOI:10.15829/1728-8 800-2014-6-44-50.

4. Lip GYH, Laroche C., Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L., Dan G-A et al. Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. Eur J. Heart Fail. 2015;17 (6):570-82. DOI:10.1002/ejhf. 254.

5. Поляков Д. С., Фомин И. В., Валикулова Ф. Ю., Вайсберг А. Р., Краием Н., Бадин Ю. В. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА - ХСН: декомпенсация ХСН в реальной клинической практике (ЭПОХА - Д. - ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17 (5):299-305. DOI:10.18087/rhfj. 2016.5.2239.

6. Thihalolipavan S., Morin D.P. Atrial Fibrillation and Heart Failure: Update 2015. Progress in Cardiovascular Diseases. 2015;58 (2):126-35. DOI: 10.1016/j.pcad. 2015.07.004.

7. Aleong RG, Sauer WH, Davis G., Bristow M.R. New-onset atrial fibrillation predicts heart failure progression. Am J. Med. 2014;127 (10):963-71. DOI:10.1016/j. amjmed. 2014.06.006.

8. Козиолова Н. А., Никонова Ю. Н., Шилова Я. Э., Агафонов А. В., Полянская Е. А. Характеристика ХСН на фоне перманентной формы фибрилляции предсердий. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14 (1):14-21. DOI:10.18087/rhfj. 2013.1.1806.

9. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Беграмбекова Ю. Л., Васюк Ю. А., Гарганеева А. А. и др. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58 (S6):8-164. DOI:10.18087/cardio. 2475.

10. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Беграмбекова Ю. Л., Васюк Ю. А. и др. Хроническая СН (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3-40. DOI:10.18087/rh-fj. 2017.1.2346.

11. Ponikowski P., Voors AA, Anker SD, Bueno H., Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37 (27):2129-200. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128.

12. Lip GYH, Laroche C., Ioachim PM, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L., Petrescu L. et al. Prognosis and treatment of atrial fibrillation patients by European cardiologists: One Year Follow-up of the EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase (EORP-AF Pilot registry). European Heart Journal. 2014;35 (47):3365-76. DOI:10.1093/eurheartj/ehu374.

13. Boriani G., Laroche C., Diemberger I., Fantecchi E., Popescu MI, Rasmussen LH et al. «Real-world» management and outcomes of patients with paroxysmal vs. non-paroxysmal atrial fibrillation in Europe: the EURObservational Research Programme - Atrial Fibrillation (EORP-AF) General Pilot Registry. Europace. 2016;18 (5):648.1-657. DOI:10.1093/europace/euv390.

14. Fiuzat M., Wojdyla D., Pina I., Adams K., Whellan D., O’Connor C.M. Heart Rate or Beta-Blocker Dose? Association With Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients With Systolic Dysfunction. JACC: Heart Failure. 2016;4 (2):109-15. DOI:10.1016/j. jchf. 2015.09.002.

15. Lopez GA, Palomas BJ, Lopez Ibanez MC. Management of atrial fibrillation in heart failure. P2197. Abstracts of the Heart Failure 2017 and the 4th World Congress on Acute Heart Failure, Paris, France, 29 April - 2 May 2017. European Journal of Heart Failure. 2017;19:5-601. DOI:10.1002/ejhf. 833.

16. Kotecha D., Holmes J., Krum H., Altman DG, Manzano L., Cleland JGF et al. Efficacy of ß blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. The Lancet. 2014;384 (9961):2235-43. DOI:10.1016/S0140-6736 (14) 61373-8.

17. Cadrin-Tourigny J., Shohoudi A., Roy D., Talajic M., Tadros R., Mondésert B. et al. Decreased Mortality With Beta-Blockers in Patients With Heart Failure and Coexisting Atrial Fibrillation: An AF-CHF Substudy. JACC Heart Fail. 2017;5(2):99-106. DOI:10.1016/j. jchf.2016.10.015.