Факторы, влияющие на применение национальных клинических рекомендаций врачами терапевтического профиля амбулаторно-поликлинического звена при лечении наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний

Цель    Изучить факторы, влияющие на степень соответствия реальных назначений применимым национальным рекомендациям у врачей амбулаторно-поликлинического звена при ведении пациентов с распространенными ССЗ.

Материал и методы  Поперечное исследование на базе 16 отобранных случайным образом городских поликлиник Москвы, в котором врачи терапевтического профиля проходили анкетирование и заполняли валидизированные опросники, в том числе опросник выгорания Маслач (MBI-HSS), Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), визуальную аналоговую шкалу стресса (ВАШ), краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL-BREF), опросник «Личностные факторы принятия решений» (ЛФР-25). Участвующие в исследовании врачи предоставляли амбулаторные карты принятых ими в течение 2–3 рабочих дней последовательно поступавших пациентов с высоким риском развития ССЗ или подтвержденными ССЗ, соответствующими периоду анкетирования ±1 нед. В сделанных в этих картах назначениях оценивали соответствие рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО).

Результаты   В исследование включены 108 врачей (средний возраст 44,0±13,1 года, 87,0 % женщин), которые предоставили медицинские карты 341 пациента (средний возраст 64,4±13,2 года, 59,5 % женщин) с наиболее частыми диагнозами артериальной гипертонии (92,1 %), ишемической болезни сердца (60,7 %), хронической сердечной недостаточности (32,8 %). По данным многомерного регрессионного анализа, вероятность несоответствия назначений клиническим рекомендациям увеличивали наличие у врача высшей аттестационной категории (ОШ 2,56; 95 % ДИ 1,39–4,7; р<0,002), посещение им профессиональных мероприятий менее 2 раз за 5 лет (ОШ 2,23; 95 % ДИ 1,18–4,22; р=0,013), работа с внешним совместительством (ОШ 15,58; 95 % ДИ 1,51–160,5; р=0,021), склонность назначать знакомые торговые наименования (ОШ 2,04, 95 % ДИ 1,08–3,85; р=0,028), восприятие врачом проблем с лекарственным обеспечением как важного фактора, влияющего на принятие решений (ОШ 5,13, 95 % ДИ 2,69–9,75; р<0,001), сумма баллов по шкале эмоционального истощения (ОШ 1,03, 95 % ДИ 1,01–1,06; р=0,031). Также эту вероятность увеличивали принадлежность пациента к старшим возрастным группам (ОШ 3,29; 95 % ДИ 1,65–6,55; р<0,001) и избыточное употребление пациентом алкоголя (ОШ 1,79, 95 % ДИ 1,31–2,43; р<0,001). Вероятность несоблюдения рекомендаций снижали высокая оценка собственного состояния здоровья по опроснику WHOQOL-BREF (ОШ 0,19; 95 % ДИ 0,05–0,72; р=0,014), высокая оценка условий своего труда (ОШ 0,76; 95 % ДИ 0,64–0,9; р=0,002), получение постдипломного образования в течение последних 5 лет (ОШ 0,14; 95 % ДИ 0,06–0,36; р<0,001).

Заключение     Идентифицированы факторы, влияющие на вероятность соответствия назначений, сделанных пациентам с ССЗ врачами амбулаторно-поликлинического звена, применимым клиническим национальным рекомендациям. Среди этих факторов наибольшее значение имели доступ к образовательным мероприятиям, работа с внешним совместительством, показатели инерции предшествующей практики, проблемы с лекарственным обеспечением, удовлетворенность собственным состо янием здоровья, условиями труда и эмоциональное истощение (компонент профессионального выгорания), принадлежность пациентов к старшим возрастным группам и чрезмерное употребление ими алкоголя.

1. Федеральная служба государственной статистики. Демографический ежегодник России 2019. Статистический сборник. - М.: Росстат, 2019. - 252с. ISBN 978-5-89476-479-5

2. Timmis A, Townsend N, Gale CP, Torbica A, Lettino M, Petersen SE et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019. European Heart Journal. 2020;41(1):12–85. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz859

3. Buljac-Samardzic M, Doekhie KD, van Wijngaarden JDH. Interventions to improve team effectiveness within health care: a systematic review of the past decade. Human Resources for Health. 2020;18(1):2. DOI: 10.1186/s12960-019-0411-3

4. Bate L, Hutchinson A, Underhill J, Maskrey N. How clinical decisions are made: How clinical decisions are made. British Journal of Clinical Pharmacology. 2012;74(4):614–20. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2012.04366.x

5. Sinsky C, Colligan L, Li L, Prgomet M, Reynolds S, Goeders L et al. Allocation of Physician Time in Ambulatory Practice: A Time and Motion Study in 4 Specialties. Annals of Internal Medicine. 2016;165(11):753–60. DOI: 10.7326/M16-0961

6. Hajjaj F, Salek M, Basra M, Finlay A. Non-clinical influences on clinical decision-making: a major challenge to evidence-based practice. Journal of the Royal Society of Medicine. 2010;103(5):178–87. DOI: 10.1258/jrsm.2010.100104

7. Haimi M, Brammli-Greenberg S, Waisman Y, Stein N, BaronEpel O. The role of non-medical factors in physicians’ decision-making process in a pediatric telemedicine service. Health Informatics Journal. 2020;26(2):1152–76. DOI: 10.1177/1460458219870660

8. Islam MA, Awal MA. Factors Influencing Physicians’ Clinical Decision-making at Upazila Health Complexes in Bangladesh. Global Journal on Quality and Safety in Healthcare. 2020;3(4):125–33. DOI: 10.36401/JQSH-20-7

9. European Society of Cardiology. Governing policies and procedures for the writing of ESC clinical practice guidelines. Av. at: https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/About/Recommendations-Guidelines-Production.pdf. 2017.

10. Pogosova N, Oganov R, Saner H, Suvorov S, Sokolova O. Potential and limitations of health policy to improve coronary heart disease prevention and to reduce the burden of disease: A Russian experience. European Journal of Preventive Cardiology. 2018;25(16):1725–34. DOI: 10.1177/2047487318768030

11. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, Rydén L, Hoes A, Grobbee D et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. European Journal of Preventive Cardiology. 2019;26(8):824–35. DOI: 10.1177/2047487318825350

12. Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А., Аушева А.К., Соколова О.Ю., Курсаков А.А. и др. Анализ ключевых показателей вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца в России и Европе по результатам российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIRE V. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(6):67-78. DOI: 10.15829/1728-8800-2020-2739

13. Эрлих А.Д. Изменения в лечении пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в клинической практике за последние несколько лет (данные серии российских регистров РЕКОРД). Кардиология. 2018;58(12):13-21. DOI: 10.18087/cardio.2018.12.10189

14. Погосова Н.В., Исакова С.С., Соколова О.Ю., Аушева А.К., Жетишева Р.А., Арутюнов А.А. Особенности профессионального выгорания, психологического статуса и качества жизни врачей терапевтического профиля амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Кардиология. 2021;61(6):69-78. DOI: 10.18087/cardio.2021.6.n1538

15. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout Inventory (MBI). 4th editon. 2016. [Internet] 2016. Available at: https://www.mindgarden.com/maslach-burnout-inventory-mbi/685-mbi-manual.html

16. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983;67(6):361–70. PMID: 6880820

17. World Health Organization. WHOQOL-BREF : introduction, administration, scoring and generic version of the assessment : field trial version, December 1996. [Internet] Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHOQOL-BREF

18. Корнилова Т.В. Диагностика ‘личностных факторов’ принятия решений. Вопросы психологии. 1994;6:99-110

19. Бритов А.Н., Поздняков Ю.М., Волкова Э.Г., Драпкина О.М., Еганян Р.А., Кисляк О.М. и др. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(6 S2):2-64

20. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и ААСХ. Российский кардиологический журнал. 2013;18(4 S3):5-100

21. Аронов Д.М., Арабидзе Г.Г., Ахмеджанов Н.М., Балахонова Т.В., Бойцов С.А., Бубнова М.Г. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Российский кардиологический журнал. 2012;17(4 S1):2-32

22. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 года и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(7):379-472.

23. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В., Карпов Ю.А., Белоусов Ю.Б. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010;7(3):5–26. DOI: 10.26442/SG28874

24. Correa VC, Lugo-Agudelo LH, Aguirre-Acevedo DC, Contreras JAP, Borrero AMP, Patiño-Lugo DF et al. Individual, health system, and contextual barriers and facilitators for the implementation of clinical practice guidelines: a systematic metareview. Health Research Policy and Systems. 2020;18(1):74. DOI: 10.1186/s12961-020-00588-8

25. Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert GP, Burgers JS. Why don’t physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. Implementation Science. 2009;4(1):54. DOI: 10.1186/1748-5908-4-54

26. Almazrou SH, Alfaifi SI, Alfaifi SH, Hakami LE, Al-Aqeel SA. Barriers to and Facilitators of Adherence to Clinical Practice Guidelines in the Middle East and North Africa Region: A Systematic Review. Healthcare. 2020;8(4):564. DOI: 10.3390/healthcare8040564

27. Mangory KY, Ali LY, Rø KI, Tyssen R. Effect of burnout among physicians on observed adverse patient outcomes: a literature review. BMC Health Services Research. 2021;21(1):369. DOI: 10.1186/s12913-021-06371-x

28. Dewa CS, Loong D, Bonato S, Trojanowski L. The relationship between physician burnout and quality of healthcare in terms of safety and acceptability: a systematic review. BMJ Open. 2017;7(6):e015141. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015141

29. Panagioti M, Geraghty K, Johnson J, Zhou A, Panagopoulou E, Chew-Graham C et al. Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine. 2018;178(10):1317–31. DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.3713

30. Heydari A, Sharifi M, Bagheri Moghaddam A. Challenges and Barriers to Providing Care to Older Adult Patients in the Intensive Care Unit: A Qualitative Research. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2019;7(21):3682–90. DOI: 10.3889/oamjms.2019.846

31. Salahudeen MS. Deprescribing medications in older people: a narrative review. Drugs of Today. 2018;54(8):489–98. DOI: 10.1358/dot.2018.54.8.2856495

32. Scheepers RA, Boerebach BCM, Arah OA, Heineman MJ, Lombarts KMJMH. A Systematic Review of the Impact of Physicians’ Occupational Well-Being on the Quality of Patient Care. International Journal of Behavioral Medicine. 2015;22(6):683–98. DOI: 10.1007/s12529-015-9473-3