Оценка профессиональных знаний и приверженности врачей рекомендациям по диагностике и лечению больных хронической сердечной недостаточностью

Цель    Изучить знание врачами базовых положений клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и выяснить, насколько действия врачей в повседневной клинической практике соответствуют этим положениям.

Материал и методы  Проанализированы анонимные анкеты 185 врачей (127 кардиологов, 40 терапевтов и врачей общей практики, 18 представителей других специальностей), проходивших обучение по программам повышения квалификации в 2020 / 2021 учебном году. Основная часть анкеты включала 15 вопросов, касавшихся классификации, диагноза, фармакотерапии и применения имплантируемых устройств в лечении пациентов с ХСН.

Результаты   Полученные данные свидетельствуют, что терапевты хуже, чем кардиологи, осведомлены об основных положениях клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХСН. Однако и уровень знаний кардиологов также нельзя признать достаточным. Основной эхокардиографический критерий диагностики ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) неверно указали 57,5 % терапевтов и 30 % кардиологов. Более 40 % терапевтов не посчитали задержку жидкости с развитием застойного синдрома обязательным условием для назначения петлевого диуретика пациенту с ХСНнФВ. Правильно определили показания к применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов 34,6 % кардиологов и 25 % терапевтов. Дозу спиронолактона, рекомендуемую для достижения нейромодуляторного эффекта, неверно указали 37,6 % терапевтов и 21,1 % кардиологов. При определении доз ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокатора, при достижении которых необходимо остановить повышающую титрацию препаратов, большинство врачей предпочитают ориентироваться на уровень систолического артериального давления (САД), а не на симптомы гипотензии. Однако среди терапевтов оказалось больше врачей, для которых самочувствие пациента и клиническая симптоматика, а не уровень САД, являются приоритетными факторами выбора тактики лечения ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами. С показаниями к имплантации кардиовертера-дефибриллятора оказались плохо знакомы врачи обеих специальностей – правильную формулировку показаний выбрали всего 14,2 % кардиологов и 5 % терапевтов.

Заключение     Недостаток знаний следует считать основой низкой приверженности врачей рекомендациям по диагностике и лечению ХСН. При формировании программ повышения квалификации врачей по теме ХСН особое внимание следует уделить аспектам применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и бета-адреноблокаторов с подробным обсуждением принципов дозирования препаратов, а также показаниям к имплантации и результатам применения кардиовертеров-дефибрилляторов.

1. Burnett H, Earley A, Voors AA, Senni M, McMurray JJV, Deschaseaux C et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Network Meta-Analysis. Circulation: Heart Failure. 2017;10(1):e003529. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003529

2. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский Кардиологический Журнал. 2016;8:7-13. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-8-7-13

3. Bozkurt B. Reasons for Lack of Improvement in Treatment With Evidence-Based Therapies in Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(19):2384–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.464

4. Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, Gonzalez-Juanatey JR, van Veldhuisen DJ, Erdmann E et al. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey. European Heart Journal. 2005;26(16):1653–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi251

5. Komajda M, Schöpe J, Wagenpfeil S, Tavazzi L, Böhm M, Ponikowski P et al. Physicians’ guideline adherence is associated with long‐term heart failure mortality in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry. European Journal of Heart Failure. 2019;21(7):921–9. DOI: 10.1002/ejhf.1459

6. Packer M, Metra M. Guideline‐directed medical therapy for heart failure does not exist: a non‐judgmental framework for describing the level of adherence to evidence‐based drug treatments for patients with a reduced ejection fraction. European Journal of Heart Failure. 2020;22(10):1759–67. DOI: 10.1002/ejhf.1857

7. Перепеч Н.Б., Трегубов А.В. Отношение врачей к применению статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017;16(1):52-8. DOI: 10.18087/rhj.2017.1.2301

8. Перепеч Н.Б., Трегубов А.В. Приверженность врачей рекомендациям по применению антиагрегантов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(2):235-43. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-2-235-243

9. Перепеч Н.Б., Шурыгина В.Д., Трегубов А.В. Приверженность врачей рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019;15(4):502-9. DOI: 10.20996/1819-6446-2019-15-4-502-509

10. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е., Трегубов А.В. Приверженность врачей рекомендациям по применению пероральных антикоагулянтов. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020;16(5):706-12. DOI: 10.20996/1819-6446-2020-10-15

11. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А. и др. Клинические рекомендации ОССН–РКО–РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. DOI: 10.18087/cardio.2475

12. Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):311-74. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4083

13. Greene SJ, Butler J, Albert NM, DeVore AD, Sharma PP, Duffy CI et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(4):351–66. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.070

14. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Петрухина А.А. Клинико-демографические характеристики российской популяции амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью на момент включения в регистр QUALIFY для оценки соблюдения клинических рекомендаций в отношении лекарственной терапии. Кардиология. 2017;57(2S):324-30. DOI: 10.18087/cardio.2363

15. Jarjour M, Henri C, de Denus S, Fortier A, Bouabdallaoui N, Nigam A et al. Care Gaps in Adherence to Heart Failure Guidelines.Clinical Inertia or Physiological Limitations? JACC: Heart Failure. 2020;8(9):725–38. DOI: 10.1016/j.jchf.2020.04.019

16. Ouwerkerk W, Voors AA, Anker SD, Cleland JG, Dickstein K, Filippatos G et al. Determinants and clinical outcome of uptitration of ACEinhibitors and beta-blockers in patients with heart failure: a prospective European study. European Heart Journal. 2017;38(24):1883–90. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx026