Влияние суточных показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений на прогноз больных ХСН с низкой и промежуточной фракцией выброса левого желудочка

Цель    Оптимальная комбинированная терапия хронической сердечной недостаточности (ХСН) сегодня подразумевает обязательное применение, как минимум, четырех классов лекарственных средств: блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) или ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов (АРНИ), β-адреноблокаторов (БАБ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов, а также ингибиторов натрий-глюкозного транспортера второго типа. При этом многие из этих препаратов могут снижать давление, вплоть до гипотонии, и уменьшать выраженность тахикардии. Цель исследования – взаимосвязь суточных показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с прогнозом больных ХСН с синусовым ритмом и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <50 %, а также предложение возможных вариантов безопасной терапии ХСН в зависимости от комбинации изучаемых факторов.
Материал и методы    У 155 больных с клинически выраженной ХСН с ФВ ЛЖ <50 % и синусовым ритмом, чья судьба была известна в течение 5 лет после выписки из стационара, было оценено влияние на прогноз клинических данных, эхокардиографических показателей, параметров суточного АД и ритма сердца (данные суточных мониторов АД и ЭКГ).
Результаты    При однофакторном анализе статистически значимое влияние на прогноз пациентов с ХСН оказывали более тяжелый III функциональный класс (ФК) ХСН против II ФК, сниженная ФВ ЛЖ (<35 %), более низкое суточное систолическое АД (САД) (<103 мм рт. ст.), отсутствие эпизодов гипотонии днем, низкая вариабельность АД ночью (<7,5 мм рт. ст.), более высокая суточная ЧСС (>71 уд. / мин против <60 уд. / мин), отсутствие терапии блокаторами РААС + БАБ и меньший индекс массы тела. При многофакторном анализе влияние на прогноз сохраняли более тяжелый ФК ХСН, более низкая ФВ ЛЖ и отсутствие лечения блокаторами РААС и БАБ. После устранения влияющего фактора «медикаментозная терапия» статистически значимое влияние на прогноз оказывали и показатели низкой вариабельности САД. Дополнительный анализ определил четыре группы пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией сердца соответственно показателям среднесуточной ЧСС и САД: самая частая (38,1 % всех пациентов) – с контролируемой ЧСС (≤69 уд. / мин), сохранным САД (>103 мм рт. ст.) и наименьшей смертностью, составляющей 15,3 %; с повышенной ЧСС (>69 уд. / мин), но сохранным САД (30,3 % всех больных), у которых смертность составила 44,7 %, что значимо выше, чем в первой группе; с нормальной ЧСС (≤69 уд. / мин), но сниженным САД (≤103 мм рт. ст.), встречающимися у 16,1 % больных и приводящих к смерти 40 % пациентов, что сравнимо со второй группой и значимо хуже, чем в первой; с одновременно повышенной ЧСС (>69 уд. / мин) и сниженным САД (≤103 мм рт. ст.), что регистрируется у 15,5 % обследованных и приводит к максимальному риску смерти, составляющему 70,8 % пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ <50 %, что значимо выше в сравнении с тремя остальными группами.
Заключение    Низкое САД (в том числе суточное с уменьшенной его вариабельностью в дневные и ночные часы) в сочетании с высокой ЧСС (в том числе по данным Холтеровского мониторирования) дополнительно к низкой ФВ ЛЖ, более тяжелому клиническому течению ХСН и отсутствию адекватной терапии нейрогормональными модуляторами (блокаторами РААС и БАБ) оказывают значимое влияние на повышение риска смерти. Выделение четырех типов ХСН II–III ФК c синусовым ритмом и ФВ <50 % по комбинации ЧСС и АД позволяет определять пациентов с неблагоприятным прогнозом, что поможет разработать дифференцированные подходы к терапии с учетом клинических особенностей.

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. Кардиология. 2008;48(2):6—16

2. Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Возможности современной терапии в улучшении прогноза при хронической сердечной недостаточности: фокус на ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторах и ингибиторах натрий глюкозного транспортера. Кардиология. 2021;61(6):4-10. DOI: 10.18087/cardio.2021.6.n1678

3. Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(6):772–810. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.11.022

4. Терещенко С.Н. Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):311-74. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4083

5. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А. и др. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. DOI: 10.18087/cardio.2475

6. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. The Lancet. 2020;396(10244):121–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0

7. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пособие для врачей. – М.: Медика, 2007. – 72с. ISBN 978-5-98495-010-7

8. Капанадзе Л.Г. Герасимова В.В., Мареев Ю.В., Рогоза А.Н., Мареев В.Ю. Факторы, влияющие на 5-летнюю выживаемость больных легкой и умеренной ХСН: роль уровня офисного АД и показателей суточного профиля АД в прогнозе заболевания. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(6):353-61

9. Мареев В.Ю., Мареев Ю.В. Влияние Омакора на НеИнвазивные марКеры внезапной сердечной смерти у больных с Сердечной недостаточностью ишемической этиологии (Результаты исследования ОНИКС). Кардиология. 2020;60(10):86-98. DOI: 10.18087/cardio.2020.10.n1327

10. Капанадзе Л.Г., Петрухина А.А., Насонова С.Н., Скворцов А.А., Мареев В.Ю. Роль гипотонии как фактора неблагоприятного прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2011;51(10):53-60

11. Sessa F, Anna V, Messina G, Cibelli G, Monda V, Marsala G et al. Heart rate variability as predictive factor for sudden cardiac death. Aging. 2018;10(2):166–77. DOI: 10.18632/aging.101386

12. Bilchick KC, Fetics B, Djoukeng R, Gross Fisher S, Fletcher RD, Singh SN et al. Prognostic value of heart rate variability in chronic congestive heart failure (Veterans Affairs’ Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure). The American Journal of Cardiology. 2002;90(1):24–8. DOI: 10.1016/S0002-9149(02)02380-9

13. Арболишвили Г.Н. Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Беленков Ю.Н. Связь различных показателей вариабельности ритма сердца с механизмом смерти больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(4):172-8

14. Willenheimer R. Effect on Survival and Hospitalization of Initiating Treatment for Chronic Heart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril, as Compared With the Opposite Sequence: Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation. 2005;112(16):2426–35. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320

15. Jondeau G, Neuder Y, Eicher J-C, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. European Heart Journal. 2009;30(18):2186–92. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp323

16. Borer JS, Bohm M, Ford I, Komajda M, Tavazzi L, Sendon JL et al. Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. European Heart Journal. 2012;33(22):2813–20. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs259

17. Bagriy AE, Schukina EV, Samoilova OV, Pricolota OA, Malovichko SI, Pricolota AV et al. Addition of Ivabradine to β-Blocker Improves Exercise Capacity in Systolic Heart Failure Patients in a Prospective, Open-Label Study. Advances in Therapy. 2015;32(2):108–19. DOI: 10.1007/s12325-015-0185-5