Возможности современной терапии в улучшении прогноза при хронической сердечной недостаточности: фокус на ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторах и ингибиторах натрий глюкозного транспортера

Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка <40 % (СНнФВ) включают в качестве основного направления «тройную нейрогормональную блокаду». Но в последние шесть лет в арсенале лечения появились два новых класса препаратов для лечения СНнФВ, положительно влияющих на прогноз – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ) и ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2 типа (ИНГТ-2).
Цель    Определение суммарного эффекта одновременного применения АРНИ и ИНГТ-2 в сравнении с тройной нейрогормональной блокадой как у стабильных, так и декомпенсированных пациентов с ХСН применительно к российским данным.
Материал и методы    За основу анализа мы взяли риск смерти на 100 человеко-лет у пациентов с СНнФВ, наблюдаемых в институте кардиологии им. А. Л. Мясникова (в настоящее время: Научно-исследовательский Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России) с 2006 по 2007 гг., для стабильных пациентов и данные исследования ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН для декомпенсированных пациентов (12,2 % и 36,8 %).
Результаты    При последовательном переводе пациентов со стабильным течением СНнФВ с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на АРНИ (–16 %) и последующем добавлении ИНГТ-2 (–13 %) показатель риска смерти на 100 человеко-лет снижается с 12,2 % до 8,9 % (общее снижение риска – 27 %; для спасения одного пациента комбинацию АРНИ и ИНГТ-2 типа нужно назначить 30 пациентам). Расчетный риск смерти в случае замены блокаторов РААС на АРНИ (–16 %) и добавления ИНГТ-2 (–13 %) у пациентов с декомпенсацией ХСН, при выписке больных из стационара, составил 26,9 смертей на 100 человеко-лет, а число пациентов с СНнФВ, которых надо пролечить для спасения одной жизни, составило всего 10. Исходя из имеющихся данных, показывающих больший эффект от применения АРНИ и ИНГТ-2 у пациентов сразу после обострения ХСН, проведен дополнительный расчет снижения риска смерти. По данным этого анализа показатель смертности на 100 человеко-лет снижался с 36,8 до 19,9 % (относительное снижение риска 46 %) и для спасения одной жизни было необходимо пролечить всего 6 пациентов после достижения компенсации при СНнФВ.
Выводы    Данный анализ показывает важность раннего начала терапии АРНИ и ИНГТ-2 у пациентов как с декомпенсированной, так и стабильной СНнФВ.

1. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А. и др. Клинические рекомендации ОССН–РКО–РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. DOI: 10.18087/cardio.2475

2. Терещенко С.Н. Галявич А.С., Ускач Т.М., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):311-74. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4083

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. Кардиология. 2008;48(2):6—16

4. Мареев Ю.В., Герасимова В.В., Горюнова Т.В., Петрухина А.А., Даниелян М.О., Капанадзе Л.Г. и др. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS. Журнал Сердечная Недостаточность. 2012;13(5):255-66

5. Kristensen SL, Kober L, Jhund PS, Solomon SD, Kjekshus J, McKelvie RS et al. International Geographic Variation in Event Rates in Trials of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2015;131(1):43–53. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012284

6. Поляков Д.C., Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Артемьева Е.Г. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА -ХСН. Кардиология. 2021;61(4):4-14. DOI: 10.18087/cardio.2021.4.n1628

7. Mareev Yu.V., Mareev V.Yu., Polyakov D.S., Fomin I.V. P932. The longterm prognosis of patients with different types of heart failure admitted with decompensation in Russia. European Journal of Heart Failure. 2019;21(S1):211–2. DOI: 10.1002/ejhf.1488

8. Zaman S, Zaman SS, Scholtes T, Shun-Shin MJ, Plymen CM, Francis DP et al. The mortality risk of deferring optimal medical therapy in heart failure: a systematic comparison against norms for surgical consent and patient information leaflets. European Journal of Heart Failure. 2017;19(11):1401–9. DOI: 10.1002/ejhf.838

9. Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Кузьмичкина М.А., Рябов В.В., Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Изменения характеристик и лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, поступивших в кардиологический стационар в 2002 и 2016 годах. Кардиология. 2018;58(12S):18-26. DOI: 10.18087/cardio.2605

10. Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Характеристика и лечение пациентов с ХСН, госпитализированных в стационар. Кардиология. 2017;57(4S):20-30. DOI: 10.18087/cardio.2433

11. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR et al. Angiotensin–niprilysin Inhibition versus enalapril in heart failure. New England Journal of Medicine. 2014;371(11):993–1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077

12. Claggett B, Packer M, McMurray JJV, Swedberg K, Rouleau J, Zile MR et al. Estimating the Long-Term Treatment Benefits of Sacubitril–Valsartan. New England Journal of Medicine. 2015;373(23):2289–90. DOI: 10.1056/NEJMc1509753

13. Chandra A, Lewis EF, Claggett BL, Desai AS, Packer M, Zile MR et al. Effects of Sacubitril/Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients with Heart Failure: A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiology. 2018;3(6):498–505. DOI: 10.1001/jamacardio.2018.0398

14. Chao EC, Henry RR. SGLT2 inhibition — a novel strategy for diabetes treatment. Nature Reviews Drug Discovery. 2010;9(7):551–9. DOI: 10.1038/nrd3180

15. Del Prato S, Nauck M, Durán-Garcia S, Maffei L, Rohwedder K, Theuerkauf A et al. Long-term glycaemic response and tolerability of dapagliflozin versus a sulphonylurea as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: 4-year data. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2015;17(6):581–90. DOI: 10.1111/dom.12459

16. Ferrannini E, Ramos SJ, Salsali A, Tang W, List JF. Dapagliflozin Monotherapy in Type 2 Diabetic Patients with Inadequate Glycemic Control by Diet and Exercise: A randomized, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. Diabetes Care. 2010;33(10):2217–24. DOI:10.2337/dc10-0612

17. Wilding JPH, Woo V, Soler NG, Pahor A, Sugg J, Rohwedder K et al. Long-Term Efficacy of Dapagliflozin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Receiving High Doses of Insulin: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine. 2012;156(6):405–15. DOI: 10.7326/0003-4819-156-6-201203200-00003

18. Jackson AM, Dewan P, Anand IS, Bělohlávek J, Bengtsson O, de Boer RA et al. Dapagliflozin and Diuretic Use in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in DAPA-HF. Circulation. 2020;142(11):1040–54. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047077

19. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381(21):1995–2008. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303

20. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. The Lancet. 2020;396(10254):819–29. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9

21. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. The Lancet. 2020;396(10244):121–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0

22. Burnett H, Earley A, Voors AA, Senni M, McMurray JJV, Deschaseaux C et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: A Network Meta-Analysis. Circulation: Heart Failure. 2017;10(1):e003529. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003529

23. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2019;380(6):539–48. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851

24. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 2021;384(2):117–28. DOI: 10.1056/NEJMoa2030183

25. Berg DD, Jhund PS, Docherty KF, Murphy SA, Verma S, Inzucchi SE et al. Time to Clinical Benefit of Dapagliflozin and Significance of Prior Heart Failure Hospitalization in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiology. 2021;6(5):499. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.7585

26. Ahmed A, Allman RM, Fonarow GC, Love TE, Zannad F, Dell’Italia LJ et al. Incident Heart Failure Hospitalization and Subsequent Mortality in Chronic Heart Failure: A Propensity-Matched Study. Journal of Cardiac Failure. 2008;14(3):211–8. DOI: 10.1016/j.cardfail.2007.12.001

27. Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. American Heart Journal. 2007;154(2):260–6. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.01.041

28. Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for Heart Failure: Predict or Prevent? Circulation. 2012;126(4):501–6. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.125435

29. Greene SJ, Fonarow GC, Vaduganathan M, Khan SS, Butler J, Gheorghiade M. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nature Reviews Cardiology. 2015;12(4):220–9. DOI: 10.1038/nrcardio.2015.14