Ишемическая митральная недостаточность: алгоритм эхокардиографического обследования, место трехмерной чреспищеводной эхокардиографии

Цель исследования. Определение диагностических маркеров тяжелых изменений митрального клапана (МК) у пациентов с ишемической митральной регургитацией (ИМР) и предложение модификации алгоритма эхокардиографического обследования.

Материал и методы. Обследованы 65 пациентов с легкой (n=22), умеренной (n=22) и тяжелой (n=21) ИМР методами двумерной (2D) трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) c допплерографией, чреспищеводной 2Dи 3D-ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ).

Результаты. Параметры 3D-геометрии МК взаимосвязаны с показателями степени тяжести ИМР, глобального и регионарного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) и имеют различия при симметричном и асимметричном вариантах ИМР. При симметричном варианте перестройка МК коррелирует со степенью дилатации и снижения сократительной способности ЛЖ, при асимметричном варианте – с показателями регионарного ремоделирования. Тяжелая ИМР характеризуется снижением скорости смещения кольца (27,0±6,6 мм/с против 32,4±10,8 мм/с при легкой ИМР; р<0,05), уменьшением фракции объема тентинга (32,5±14,8% против 56,2±16,8% при легкой ИМР; p<0,05) и фракции площади кольца (4,7±2,7% против 6,6±4,5% при легкой ИМР; р<0,05) МК. Ширина струи регургитации (Vena contracta), радиус площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA), площадь эффективного регургитирующего отверстия (EROA), регургитирующий объем (Rvol), конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, центральная струя регургитации >50% площади левого предсердия (ЛП) имеют прогностическую значимость в диагностике тяжелых изменений МК, при достижении пороговых значений могут служить показаниями к 3D-ЧП-ЭхоКГ.

Выводы. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет детально оценить геометрические и функциональные показатели МК, которые имеют различия в зависимости от тяжести и варианта ИМР. Для решения вопроса о хирургической коррекции МК выполнение 3D-ЧП-ЭхоКГ рекомендуется при наличии следующих комбинаций показателей: 1) Vena contracta ≥0,7 см; PISA ≥1,0 см; центральная струя МР ≥50% площади ЛП; КСР ЛЖ ≥4,0 см; 2) Vena contracta ≥0,6 см; PISA 0,6–0,99 см; EROA ≥0,3 см²; RVol ≥45 мл; эксцентричная струя ИМР + эллиптическое отверстие ИМР.

1. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Maisano F, Margonato A. Ischemic mitral regurgitation: Mechanisms and echocardiographic classification. European Journal of Echocardiography. 2007;9(2):207– 21. DOI: 10.1016/j.euje.2007.03.034

2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159–95. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503

3. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2017;38(36):2739–91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391

4. Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Пушкарев Г.С., Марьинских Л.В. Факторы, ассоциированные с митральной регургитацией, у мужчин с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда. Кардиология. 2013;53(11):4-8

5. Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, Neuhold S, Wurm R, Mascherbauer J et al. Refining the prognostic impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. European Heart Journal. 2018;39(1):39–46. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx402

6. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фатулаев З.Ф., Шенгелия Л.Д. Митральная регургитация: этиопатогенетические механизмы и обзор диагностических методов. Кардиология. 2017;57(3):75-80

7. Borger MA, Alam A, Murphy PM, Doenst T, David TE. Chronic Ischemic Mitral Regurgitation: Repair, Replace or Rethink? The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81(3):1153–61. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.08.080

8. Dudzinski DM, Hung J. Echocardiographic assessment of ischemic mitral regurgitation. Cardiovascular Ultrasound. 2014;12(1):46. DOI: 10.1186/1476-7120-12-46

9. Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P et al. Mitral-Valve Repair versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 2014;370(1):23–32. DOI: 10.1056/NEJMoa1312808

10. Zeng X, Tan TC, Dudzinski DM, Hung J. Echocardiography of the Mitral Valve. Progress in Cardiovascular Diseases. 2014;57(1):55–73. DOI: 10.1016/j.pcad.2014.05.010

11. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. Journal of the American Society of Echocardiography. 2017;30(4):303–71. DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007

12. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang RM et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Journal of the American Society of Echocardiography. 2013;26(9):921–64. DOI: 10.1016/j.echo.2013.07.009

13. D echocardiography. Shiota T, editor -Boca Raton: Taylor & Francis, CRC Press;2014. 234 p. ISBN 978-1-84184-993-5

14. Noack T, Kiefer P, Ionasec R, Voigt I, Mansi T, Vollroth M et al. New concepts for mitral valve imaging. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013;2(6):787–95. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.11.01

15. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2013;14(7):611–44. DOI: 10.1093/ehjci/jet105

16. Андрианова А.М., Саидова М.А. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография в оценке параметров геометрии и функции митрального клапана у пациентов с хронической ишемической митральной недостаточностью. Неотложная кардиология. 2017;1:14-24

17. Zeng X, Nunes MCP, Dent J, Gillam L, Mathew JP, Gammie JS et al. Asymmetric versus Symmetric Tethering Patterns in Ischemic Mitral Regurgitation: Geometric Differences from Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2014;27(4):367–75. DOI: 10.1016/j.echo.2014.01.006

18. Agricola E. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern. European Journal of Echocardiography. 2004;5(5):326–34. DOI: 10.1016/j.euje.2004.03.001

19. Andrianova A.M., Saidova M.A., Bolotova M.N., Dobrovolskaya S.V., Makeev M.I. P1134. Correlations of three-dimensional mitral valve geometry with chronic ischemic mitral regurgitation severity in compliance with tethering phenotypes. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2016;17(suppl_2):ii240. DOI: 10.1093/ehjci/jew262.002

20. Андрианова А.М., Саидова М.А., Болотова М.Н., Добровольская С.В. Сравнительная оценка симметричного и асимметричного вариантов ишемической митральной регургитации по данным трехмерной чреспищеводной и двумерной трансторакальной эхокардиографии. Атеросклероз и дислипидемии. 2017;2(27):74–83