Предикторы выраженного фиброза левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Цель исследования. Выявление предикторов выраженного фиброза левого предсердия (ЛП) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), направленных для выполнения катетерной абляции (КА).

Материал и методы. В исследование включены 69 пациентов (41 мужчина, 28 женщин) с неклапанной ФП (57 с пароксизмальной и 12 с персистирующей) в возрасте от 32 до 69 лет (средний 57,1±8,4 года), из них 59 (86%) c артериальной гипертонией (АГ), 24 (34,8%) – с АГ и ишемической болезнью сердца. Проведены общеклиническое и лабораторные исследования (включая определение уровня NT-proBNP в крови), эхокардиография. В качестве суррогатного субстрата фиброза ЛП в процессе вольтажного электроанатомического картирования на первом этапе КА оценена площадь низковольтажных (<0,5 мВ) зон в ЛП. Рассчитывались общая площадь фиброза ЛП (Sф, см²), % фиброза от общей площади ЛП (Sф%), а также степень фиброза: I – <5%, II – 5% –19%, III – 20–35%, IV – >35%. Выраженным считали фиброз IV степени.

Результаты. Размеры фиброза не зависели от пола, возраста, массы тела, наличия сахарного диабета, оценок по шкале CHA2DS2VASc, длительности ФП. Отмечена тенденция к меньшей Sф у пациентов со спонтанным купированием ФП по сравнению с теми, кому требовалась кардиоверсия: 7,2 [4,4; 17,1] и 12,6 [4,2; 30,5] см² соответственно (p=0,069). Несмотря на то что у 62% пациентов уровень NT-proBNP был в норме (<125 пг/мл), при Sф% ≥20% он был выше, чем при Sф% <5%: 146,0 [48,0; 276,0] и 42,8 [24,2; 91,0] пг/мл соответственно (p=0,0216). Распределение пациентов по типам геометрии левого желудочка (ЛЖ) было следующим: нормальная геометрия (тип 1) – у 34, концентрическое ремоделирование (тип 2) – 16, концентрическая гипертрофия ЛЖ (тип 3) – у 8, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (тип 4) – у 11. По сравнению с типом 1 (референсный уровень) пациенты с типами 3 и 4 имели больший объем ЛП и индекс массы миокарда ЛЖ, а при типе 4 отмечались больший конечный диастолический объем ЛЖ и более низкая фракция выброса ЛЖ. При типе 4 отмечена тенденция к большей Sф% по сравнению с типом 1 : 31,1 [10,2; 46,2] и 11,2 [5,1; 28,0] % соответственно (p=0,053). С помощью логистической регрессии выявлено 3 независимых предиктора выраженного фиброза ЛП: тип 4 геометрии ЛЖ – отношение шансов (ОШ) 8,89 (95% доверительный интервал – ДИ от 1,15 до 68,78), NT-proBNP >128 пг/мл – ОШ 6,18 (95% ДИ от 1,01 до 37,99), индекс объема ЛП >34 мл/м² – ОШ 5,92 (95% ДИ от 1,05 до 33,38). По данным ROC-анализа, площадь кривой AUC = 0,839 (p<0,001), специфичность модели – 85,1%, чувствительность – 70%, прогностическая точность – 82,5%.

Заключение. У пациентов с неклапанной ФП предикторами выраженного (>35%) фиброза ЛП явились эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, индекс объема ЛП >34 мл/м² и уровень NT-proBNP >128 пг/мл.

1. Hansen BJ, Zhao J, Csepe TA, Moore BT, Li N, Jayne LA et al. Atrial fibrillation driven by micro-anatomic intramural re-entry revealed by simultaneous sub-epicardial and sub-endocardial optical mapping in explanted human hearts. European Heart Journal. 2015;36(35):2390–401. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv233

2. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Pathophysiological Mechanisms of Atrial Fibrillation: A Translational Appraisal. Physiological Reviews. 2011;91(1):265–325. DOI: 10.1152/physrev.00031.2009

3. Platonov PG, Mitrofanova LB, Orshanskaya V, Ho SY. Structural Abnormalities in Atrial Walls Are Associated With Presence and Persistency of Atrial Fibrillation But Not With Age. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(21):2225–32. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.05.061

4. Mahnkopf C, Badger TJ, Burgon NS, Daccarett M, Haslam TS, Badger CT et al. Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayed-enhanced MRI: Implications for disease progression and response to catheter ablation. Heart Rhythm. 2010;7(10):1475–81. DOI: 10.1016/j.hrthm.2010.06.030

5. Gal P, Marrouche NF. Magnetic resonance imaging of atrial fibrosis: redefining atrial fibrillation to a syndrome. European Heart Journal. 2017;38(1):14–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv514

6. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski F et al. Association of Atrial Tissue Fibrosis Identified by Delayed Enhancement MRI and Atrial Fibrillation Catheter Ablation: The DECAAF Study. JAMA. 2014;311(5):498–506. DOI: 10.1001/jama.2014.3

7. Sanders P, Morton JB, Davidson NC, Spence SJ, Vohra JK, Sparks PB et al. Electrical remodeling of the atria in congestive heart failure: electrophysiological and electroanatomic mapping in humans. Circulation. 2003;108(12):1461–8. DOI: 10.1161/01.CIR.0000090688.49283.67

8. van der Does LJME, de Groot NMS. Inhomogeneity and complexity in defining fractionated electrograms. Heart Rhythm. 2017;14(4):616–24. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.01.021

9. Malcolme-Lawes LC, Juli C, Karim R, Bai W, Quest R, Lim PB et al. Automated analysis of atrial late gadolinium enhancement imaging that correlates with endocardial voltage and clinical outcomes: A 2-center study. Heart Rhythm. 2013;10(8):1184–91. DOI: 10.1016/j.hrthm.2013.04.030

10. Badger TJ, Daccarett M, Akoum NW, Adjei-Poku YA, Burgon NS, Haslam TS et al. Evaluation of Left Atrial Lesions After Initial and Repeat Atrial Fibrillation Ablation: Lessons Learned From Delayed-Enhancement MRI in Repeat Ablation Procedures. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2010;3(3):249–59. DOI: 10.1161/CIRCEP.109.868356

11. Akoum N, Morris A, Perry D, Cates J, Burgon N, Kholmovski E et al. Substrate Modification is a Better Predictor of Catheter Ablation Success in Atrial Fibrillation than Pulmonary Vein Isolation: An LGE-MRI Study. Clinical Medicine Insights: Cardiology. 2015;9:25–31. DOI: 10.4137/CMC.S22100

12. Akoum N, Daccarett M, Mcgann C, Segerson N, Vergara G, Kuppahally S et al. Atrial Fibrosis Helps Select the Appropriate Patient and Strategy in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A DE-MRI Guided Approach. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2011;22(1):16–22. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2010.01876.x

13. Begg GA, Karim R, Oesterlein T, Graham LN, Hogarth AJ, Page SP et al. Left atrial voltage, circulating biomarkers of fibrosis, and atrial fibrillation ablation. A prospective cohort study. PLOS ONE. 2018;13(1):e0189936. DOI: 10.1371/journal.pone.0189936

14. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim Y-H, Saad EB, Aguinaga L et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10):e275–444. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012

15. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1-39.e14. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003

16. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF, Dokainish H, Edvardsen T et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography: Official Publication of the American Society of Echocardiography. 2016;29(4):277–314. DOI: 10.1016/j.echo.2016.01.011

17. Parkash R, Tang ASL, Sapp JL, Wells G. Approach to the Catheter Ablation Technique of Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2011;22(7):729–38. DOI: 10.1111/j.15408167.2011.02010.x

18. Verma A, Jiang C, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R et al. Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2015;372(19):1812–22. DOI: 10.1056/NEJMoa1408288

19. Dzeshka MS, Lip GYH, Snezhitskiy V, Shantsila E. Cardiac Fibrosis in Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(8):943–59. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.06.1313

20. Tsang TSM, Barnes ME, Bailey KR, Leibson CL, Montgomery SC, Takemoto Y et al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women. Mayo Clinic Proceedings. 2001;76(5):467–75. DOI: 10.4065/76.5.467

21. Seko Y, Kato T, Haruna T, Izumi T, Miyamoto S, Nakane E et al. Association between atrial fibrillation, atrial enlargement, and left ventricular geometric remodeling. Scientific Reports. 2018;8(1):6366. DOI: 10.1038/s41598-018-24875-1

22. Ponikowski PA, Voors AD, Anker S, Bueno H, Cleland JGF, Coats A et al. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал. 2017;22(1):7-81. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-1-7-81

23. Rosenberg MA, Manning WJ. Diastolic Dysfunction and Risk of Atrial Fibrillation: A Mechanistic Appraisal. Circulation. 2012;126(19):2353–62. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113233