Журнал Сердечная Недостаточность 2015 год Влияние на прогноз комбинированной мочегонной терапии у пациентов, страдающих циррозом печени, ХБП и пневмонией на фоне декомпенсации кровообращения


Для доступа к данному материалу пожалуйста авторизуйтесь или зарегистрируйтесь

Зарегистрируйтесь Авторизуйтесь
2015/№1

Влияние на прогноз комбинированной мочегонной терапии у пациентов, страдающих циррозом печени, ХБП и пневмонией на фоне декомпенсации кровообращения

Арутюнов А. Г., Драгунов Д. О., Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Соколова А. В.
ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н. И. Пирогова" МЗ РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Ключевые слова: декомпенсация кровообращения, пневмония, спиронолактон, торасемид, фуросемид, хроническая болезнь почек, ХСН, цирроз печени

DOI: 10.18087/rhfj.2015.1.2020

Актуальность. Выбор безопасной и прогностически более эффективной комбинации мочегонных препаратов с учетом различий их  фармакокинетических характеристик является важной задачей. Цель. Анализ клинической эффективности и прогностической значимости комбинации спиронолактона и петлевых диуретиков: фуросемида или торасемида SR у пациентов с клиническим фенотипом цирроз печени + декомпенсация кровообращения (ДК) + пневмония + хроническая болезнь почек (ХБП) IIIb. Материалы и методы. Включено в исследование 39 пациентов. Сформированы две группы пациентов с циррозом печени, синдромом ДК, пневмонией и ХБП IIIb. Мочегонная терапия осуществлялась фуросемидом (группа С+Ф, n=19) и торасемидом SR (группа С+ТSR, n=20). Все пациенты получали спиронолактон. Определяли уровни калия и натрия в плазме, фракционную экскрецию мочевой кислоты (FE UA), осмолярность мочи, тяжесть цирроза печени. Результаты. В течение 10 дней интенсивной комбинированной диуретической терапии гипонатриемия отмечена у 71,43 % больных в группе С+Ф и у 28,57 % в группе С+ТSR (p=0,36), гипокалиемия соответственно у 55 и 34 % больных (p=0,24). Нарастание печеночной энцефалопатии было выявлено в группе С+Ф у 3 пациентов, в группе С+ТSR у 1 пациента. Риск утяжеления класса цирроза печени был достоверно выше в группе С+Ф (OR=5,50, ДИ 2,65; 11,37) по сравнению с группой С+ТSR (OR=0,182, ДИ 0,088; 0,376); p=0,03. Площадь под кривой «осмолярность–время» в группе С+Ф была достоверно меньше, чем площадь под аналогичной кривой в группе С+ТSR (18 817,5 ед / м2 против 19 747 ед / м2); p<0,05. В группе лечения С+Ф уровни FE UА были достоверно ниже, чем в группе лечения С+ТSR, соответственно 12,73±2,42 и 14,9±1,95 %, p=0,006. Риск смерти на госпитальном этапе был выше в группе С+Ф – 21 % (OR=5,06, ДИ 1,57; 16,32) по сравнению с группой С+ТSR – 5 % (OR=0,19, ДИ 0,06; 0,63). Заключение. Фенотип «цирроз печени + пневмония + ХБП + ДК» прогностически крайне неблагоприятен: смертность в остром периоде декомпенсации составляет 34,3 %, 60‑дневная смертность – 59,3 %.
  1. Арутюнов А. Г., Рылова А. К., Арутюнов Г. П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;1 (82):23–32.
  2. Арутюнов Г. П., Драгунов Г. П., Соколова А. В., Арутюнов А. Г. Распространенность поражения почек у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Клиническая нефрология. 2014;6 (6):23–7.
  3. Vargo DL, Kramer WG, Black PK et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther. 1995 Jun;57 (6):601–9.
  4. Fenske W, Stork S, Koschker AC et al. Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93 (8):2991–7.
  5. Арутюнов Г. П., Драгунов Д. О., Соколова А. В., Моросанова Е. И. Влияние диуретиков с различным периодом полувыведения на изменение натрийуреза и показатели центральной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Сердце. 2014;13 (2):107–13.
  6. Арутюнов Г. П., Драгунов Д. О., Соколова А. В. Взаимосвязь между натрийурезом, показателями центральной гемодинамики и плазменной концентрации ангиотензина II. Клиническая нефрология. 2013;5 (6):24–8.
  7. Арутюнов Г. П., Драгунов Д. О., Соколова А. В. Оценка влияния петлевых диуретиков с различными периодами полувыведения на ретенцию натрия. Клиническая нефрология. 2013;5 (5):8–12.
  8. Runyon BA. Practice Guidelines Committee, American association for the study of liver diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2004 Mar;39 (3):841–56.
  9. Runyon BA. AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009 Jun;49 (6):2087–107.
  10. Runyon BA. Practice guidelines: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Available at: http://www.aasld.org / sites / default / files / guideline_documents / adultascitesen­hanced.pdf
  11. Moreau R, Lebrec D. Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Hepatology. 2003 Feb;37 (2):233–43.
  12. Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361 (13):1279–90.
  13. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M et al. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988 Sep-Oct;8 (5):1151–7.
  14. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 1996 Jan;23 (1):164–76.
  15. Martin PY, Gines P, Schrier RW. Nitric oxide as a mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in cirrhosis. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339 (8):533–41.
  16. Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. Semin Liver Dis. 2008 Feb;28 (1):3–25.
  17. Ros J, Claria J, To-Figueras J et al. Endogenous cannabinoids: a new system involved in the homeostasis of arterial pressure in experimental cirrhosis in the rat. Gastroenterology. 2002 Jan;122 (1):85–93.
  18. Schrier RW. Body fluid volume regulation in health and disease: a unifying hypothesis. Ann Intern Med. 1990 Jul 15;113 (2):155–9.
  19. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999 Aug 19;341 (8):577–85.
  20. Schrier RW. Water and sodium retention in edematous disorders: role of vasopressin and aldosterone. Am J Med. 2006 Jul;119 (7 Suppl 1):47–53.
  21. Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Arocena C et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 2005 Aug;42 (2):439–47.
  22. Schrier RW. Decreased effective blood volume in edematous disorders: what does this mean? J Am Soc Nephrol. 2007 Jul;18 (7):2028–31.
  23. Bichet D, Szatalowicz V, Chaimovitz C, Schrier RW. Role of vasopressin in abnormal water excretion in cirrhotic patients. Ann Intern Med. 1982 Apr;96 (4):413–7.
  24. Szatalowicz VL, Arnold PE, Chaimovitz C et al. Radioimmunoassay of plasma arginine vasopressin in hyponatremic patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1981 Jul 30;305 (5):263–6.
  25. Fernandez-Llama P, Ageloff S, Fernandez-Varo G et al. Sodium retention in cirrhotic rats is associated with increased renal abundance of sodium transporter proteins. Kidney Int. 2005 Feb;67 (2):622–30.
  26. Schrier RW. Decreased effective blood volume in edematous disordes: whot does this mean? J Am Soc Nephrol. 2007 Jul;18 (7):2028–31.
  27. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites: relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone system. Gastroenterology. 1983 May;84 (5 Pt 1):961–8.
  28. Pinzani M, Daskalopoulos G, Laffi G et al. Altered furosemide pharmacokinetics in chronic alcoholic liver disease with ascites contributes to diuretic resistance. Gastroenterology. 1987 Feb;92 (2):294–8.
  29. McCurley JM, Hanlon SU, Wei SK et al. Furosemide and the progression of left ventricular dysfunction in experimental heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44 (6):1301–7.
  30. Ellison DH, Velazquez H, Wright FS. Adaptation of the distal convoluted tubule of the rat: structural and functional effects of dietary salt intake and chronic diuretic infusion. J Clin Invest. 1989 Jan;83 (1):113–26.
  31. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005 Feb;149 (2):209–16.
  32. Schrier RW, Masoumi A, Elhassan E. Aldosterone: role in edematous disorders, hypertension, chronic renal failure, and metabolic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5 (6):1132–40.
  33. Salerno F, Gerbes A, Gines P et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007 Sep;56 (9):1310–8.
  34. Stiehm AJ, Mendler MH, Runyon BA. Detection of diuretic – resistance ore diuretic – sensitivity by the spot urine Na / k ratio in 729 specimens from cirrhosis with ascites: approximately 90 % accuracy as compared to 24 hs urine Na excretion (abstract). Hepatology. 2002;36:222A.
  35. DiNicolantonio JJ. Should torsemide be the loop diuretic of choice in systolic heart failure? Future Cardiol. 2012 Sep;8 (5):707–28.
  36. Vargo DL, Kramer WG, Black PK et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther. 1995 Jun;57 (6):601–9.
  37. Beermann B, Midskov C. Reduced bioavailability and effect of furosemide given with food. Eur J Clin Pharmacol. 1986;29 (6):725–7.
  38. Knauf H, Liebig R, Schollmeyer P et al. Pharmacodynamics and kinetics of etozolin / ozolinone in hypertensive patients with normal and impaired kidney function. Eur J Clin Pharmacol. 1984;26 (6):687–93.
  39. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23 (8):1296–310.
  40. Ishido H, Senzaki H. Torasemide for the treatment of heart failure. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2008 Jun;8 (2):127–32.
  41. Achhammer I, Hacker W, Glocke M. Efficacy and safety of torasemide in patients with chronic heart failure. Arzneimittelforschung. 1988 Jan;38 (1A): 184–7.
  42. Abecasis R, Guevara M, Miguez C et al. Long-term efficacy of tora­semide compared with frusemide in cirrhotic patients with ascites. Scand J Gastroenterol. 2001 Mar;36 (3):309–13.
  43. Bоlke T, Achhammer I. Torasemide: review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs of Today. 1994;30 (8):1–28.
Арутюнов А. Г., Драгунов Д. О., Арутюнов Г. П. и др. Влияние на прогноз комбинированной мочегонной терапии у пациентов, страдающих циррозом печени, ХБП и пневмонией на фоне декомпенсации кровообращения. Журнал Сердечная Недостаточность. 2015;16 (1):11–21

Для доступа к данному материалу пожалуйста авторизуйтесь или зарегистрируйтесь

Зарегистрируйтесь Авторизуйтесь
Ru En